Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?
Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?
Основная цель этого опроса – получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.
Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в обшей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig* в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и Их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.
СЕКСУАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Эротические приемы, используемые при различных формах сексуальных расстройств
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ I (услаждение)
Термин «чувственное фокусирование» был впервые использован У.Мастерсом и В.Джонсон. Этот термин кажется мне несколько книжным для обозначения деятельности, столь совершенной по красоте и изяществу. Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение нескольких дней или недель. За это время они занимаются любовными играми и нежными ласками. Мне кажется, что слово «услаждение», кстати, также используемое У.Мастерсом и В.Джонсон, подходит здесь лучше. По признанию многих авторитетных клиницистов, приемы услаждения занимают наиболее значительное место в ряду новшеств их лечебной практики.
Способ использования
Как отмечают в своей книге «Сексуальная адекватность человека» У.Мастерс и В.Джонсон *, все супружеские пары, которых им приходилось лечить, независимо от природы и динамики их проблем, начинают практическую часть лечения с упражнений чувственного фокусирования. Как правило, эти упражнения приходятся на третий день терапии, после того как состоялись беседы супругов и терапевта в атмосфере «круглого стола». На меня также произвел глубокое впечатление сильный терапевтический эффект приема чувственного фокусирования. Я также очень активно использую этот прием в своей личной практике, однако применяю его ' более гибко с учетом индивидуальных особенностей. Я предписываю приемы услаждения в том случае, если это оправдано с точки зрения специфики и динамики протекания расстройства. Приемы услаждения, таким образом, не применяются автоматически, как обязательные и стандарт– ные. К примеру, я не рекомендую рутинно и автоматически выполнить зги приемы пациенткам с доминирующим симптомом вагинизма, в случаях с преждевременной эякуляцией, а также всем фригидным женщинам.
При отмеченных расстройствах мной применяются специальные терапевтические приемы (расширение, упражнения Сэманса, самостимуляция), речь о которых пойдет ниже. Прием услаждения используется по обстоятельствам, то есть порядок его применения определяется текущим состоянием пациента и динамикой сексуального нарушения. Так что данный прием вовсе не обязательно является первым этапом курса лечения. Вот некоторые ситуации из моей практики, при которых этот прием можно рекомендовать пациентам: муж уже освоил навыки контроля эякуляции после выполнения упражнений по методу Сэманса; супруги устойчиво избегают тактильных контактов; супруги уделяют излишне много внимания действиям, направленным на достижение оргазма; супруги испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. В ряде случаев прием чувственного фокусирования используется довольно часто или регулярно.
Очень часто я предписываю приемы услаждения на начальных этапах лечения импотенции, полной фригидности женщин и частично подавленного оргазма. Эти предписания, однако, также не являются обязательными, так как нередко более результативными оказываются иные виды сексуальных действий. Так, некоторым пациентам со стойким торможением эрекционной функции следует избегать нежного замедленного возбуждения, так как это приводит к нарастанию у них чувства тревоги. В этих случаях я могу использовать другие способы возбуждения, такие как эротические фильмы, книги и т.п…
Обоснование приема
Механизм чувственного фокусирования до конца не выяснен. Вероятно, существует несколько взаимодействующих процессов, в результате которых эти, на первый взгляд, простые чувственные приемы дают такой неожиданно благоприятный эффект. Воздействие приема можно объяснить в нескольких планах.
Прием услаждения очень часто, но не всегда приводит к снижению напряжения в сексуальном взаимодействии. Каждый партнер свободен от обязательств, согласно которым он/она непременно ожидают адекватную Реакцию в самом(ой) себе или своем партнере. У него нет необходимости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекомендуется (терапевт настаивает на этом) Достигать оргазма. При таких условиях неудача практически исключена.
1. Женщина лежа на спине
Кроме того, терапевт авторитетно рекомендует, фактически предписывает доставлять друг другу максимум наслаждений. Подобные установки идеальным способом позволяют снять тревогу пациентов, а результаты упражнений, то есть реакции пациентов, помогают терапевту выбрать последующую адекватную модель терапии. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам побороть свои страхи и опасения. Ожидания тревог, связанных с неудачей и душевной травмой, можно постепенно сводить на нет. При таких обстоятельствах появившееся ощущение радости и наслаждения служит подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования.
Кроме обучающего эффекта, упражнения чувственного фокусирования дают огромное внутреннее удовлетворение обоим партнерам, вызывают взаимное сопереживание радости и удовольствия.
Нежные поглаживания и ласки вызывают сильные положительные эмоции у большинства людей при условии, если такие ощущения не связаны с негативным опытом или конфликтом. Положительные эмоции вообще необходимы для всех живых существ. Ласковое поглаживание собаки приносит ответное удовольствие ее хозяину и может использоваться в качестве подкрепления; ласковое отношение к лабораторным животным является хорошо известным приемом их приручения, что столь необходимо в экспериментальной работе. Клинический опыт свидетельствует о том, что нежная, ласковая тактильная взаимостимуляция усиливает любовные связи между людьми. Вновь обращаясь к животному миру, сошлемся на исследования Харлоу, в которых он установил важность тактильного общения с детенышами шимпанзе, посредством чего они устанавливают эмоциональную связь и общение со своими сородичами. Человек склонен отвечать лаской на ласку. Нежный тактильный контакт усиливает интимную расположенность друг к другу. Но все же следует заметить, что для лучшего понимания реакций супругов на чувственное фокусирование, которое мы наблюдаем в клинике, еще потребуется более тщательная экспериментальная проверка.
