Концепция Колорадского университета. Еще одна концепция, основанная на развитии и отношениях, которая не связана с концепцией DIR, но использует схожие представления о развитии, родилась в Центре медицинских наук Колорадского университета и называется «Концепция игровой школы» (Playschool Model). В 1998 году центр сосредоточился на терапии в домашних условиях и дошкольных учреждениях с участием сверстников без отклонений развития. Ряд исследований этой модели показали существенные достижения в сфере эмоционального, социального и когнитивного развития [Rogers, DiLalla, 1991; Rogers, Hall, Osaki, Reaven, Herbison, 2000].
Таким образом, существующие исследования обосновывают то внимание, которое современные подходы, ориентированные на развитие и основанные на отношениях, уделяют укреплению или формированию функциональных способностей, необходимых для вступления в отношения, общения и мышления путем создания эмоционально насыщенного учебного взаимодействия, адаптированного к профилю развития каждого ребенка и его семьи. Концепция DIR и методика Floortime — это аналитический метод, который позволяет родителям, педагогам и другим специалистам создавать комплексную программу, учитывающую индивидуальные особенности развития.
Приложение Б
Что приводит к аутизму
Теория DIR
Пути развития, ведущие к аутизму
В этом разделе кратко излагается теория развития аутизма, которая была представлена в книге «Первая идея» [Greenspan, Shanker, 2004].
Аутизм и РАС
По нашим наблюдениям за большим количеством младенцев, детей младшего возраста и их семей [Greenspan, 1979, 1992, 2001; Greenspan, Shanker, 2004, 2006], развитие языковых и интеллектуальных способностей, а также способностей к порождению символов связано с важнейшими для развития сериями эмоционального взаимодействия на ранних этапах жизни. Если эти ранние формы взаимодействия не освоены, способности не развиваются. Биологические факторы аутизма могут затруднять для ребенка участие во взаимодействии. По нашим наблюдениям, дети с РАС не полностью осваивают эти важнейшие ранние формы взаимодействия [Greenspan et al., 1987; Greenspan, 1992; Greenspan, Wieder, 1998, 1999].
Поэтому мы предположили, что детям, у которых из-за индивидуальных биологических особенностей отсутствуют необходимые символические, языковые и интеллектуальные способности, можно помочь успешно овладеть этими способностями, если создать терапевтическую программу, которая сможет обеспечить нужные для их формирования эмоциональные переживания. Условия, созданные с ее помощью, позволят работать с индивидуальными биологическими особенностями детей и способствовать необходимому эмоциональному взаимодействию. Как говорилось в приложении А, наши исследования показали, что при правильно подобранной терапии большинство детей с расстройствами аутистического спектра демонстрировали прогресс, а часть детей с РАС сумели развить способности даже в большей степени, чем считалось возможным [Greenspan, Wieder, 1997].
Проблема, которой мы занимаемся, приобретает все большие масштабы по всему миру. По результатам ряда исследований число случаев аутизма составляет от 2 до 4 на 1000 детей, а для расстройств аутистического спектра это число еще выше. Центр по контролю и профилактике заболеваний США, обобщая результаты ряда исследований, оценивает частоту возникновения расстройств аутистического спектра как 1 случай на 166 детей [Bertrand et al., 2001]. Эти оценки гораздо выше, чем десять или пятнадцать лет назад. Некоторые полагают, что нынешние данные отражают прогресс в диагностике этих заболеваний, тогда как иные считают, что частота возникновения аутизма и расстройств аутистического спектра резко выросла.
Многофакторная кумулятивная модель риска
Многие считали, что аутизм — это единое заболевание, связанное с еще невыявленной генетической причиной и проявляющееся в разных формах (т. е. фенотипах); современные исследования позволяют говорить о многофакторной кумулятивной модели риска. Большой процент исследований подтверждает наличие генетического компонента в происхождении аутизма. Новая гипотеза предполагает наличие разных причин аутизма, связанных как с различными генетическими особенностями, так и с другими факторами риска. Согласно этому представлению, к созданию предпосылок возникновения аутизма приводят дополняющие друг друга различные факторы: разные генетические особенности, проблемы во время дородового и послеродового развития, такие как инфекционные болезни или токсичные вещества, а также факторы, которые могут провоцировать индивидуальные аутоиммунные реакции. Особенности поведения, симптоматичные для аутизма и расстройств аутистического спектра, также могут быть связаны с такими послеродовыми факторами, как психический или физический стресс.
Мы различаем первичные и вторичные признаки расстройств аутистического спектра. В число первых могут входить нарушения способности взаимодействовать посредством эмоциональных сигналов, жестов и звуков; сложности с вовлечением в общение для участия в решении проблем и формированием эмоционально значимых представлений; затруднения с обработкой слуховой, визуально-пространственной и другой сенсорной информации, планированием и организацией последовательностей действий. Вторичные признаки обусловливаются первичными: к их числу относятся те проблемы, которые обычно ассоциируются с РАС, в том числе замкнутость и погруженность в себя, навязчивое повторение действий и самостимуляция.
При использовании методов помощи, соответствующих уникальному профилю развития ребенка, все эти проблемы ослабевают, а при использовании неподходящих методов проблемы могут обостряться. Исследователям причин и методов коррекции расстройств аутистического спектра необходимо выявить и классифицировать клинические подтипы, чтобы результаты исследования можно было более адресно применять для лечения детей с конкретными особенностями.
Базовые психологические нарушения при аутизме
Среди характерных для аутизма симптомов выделяют нарушения следующих способностей: эмпатии и умения постигать мысли и чувства других людей (модели психического [Baron-Cohen, 1994]); более высоких уровней абстрактного мышления, в том числе умения делать умозаключения [Minshew, Goldstein, 1998]; совместного внимания, сопоставления себя с другими и решения задач и проблем [Mundy, Sigman, Kasari, 1990]; эмоциональной взаимности [Baranek, 1999; Dawson, Galpert, 1990] и функциональных (прагматических) языковых навыков [Wetherby, Prizant, 1993]. В нейропсихологических моделях, предложенных для описания клинических признаков аутизма, эти характерные для аутизма нарушения развития разрабатываются более тщательно [Greenspan, 2001; Sperry, 1985; Baron-Cohen, 1989; Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985; Bowler, 1992; Dahlgren, Trillingsgaard, 1996; Dawson, Meltzoff, Osterling, Rinaldi, 1998; Frith, 1989; Klin, Volkmar, Sparrow, 1992; Ozonoff, 1997; Pennington, Ozonoff, 1996].
Однако наш клинический опыт и результаты наших исследований [Greenspan, 2001; Greenspan, Shanker, 2004; Greenspan, Shanker, 2006] заставляют полагать, что все вышеперечисленные способности и нарушения связаны с более ранним навыком (т. е. являются производными). Этот ранний навык — способность ребенка связывать эмоции или намерения с двигательным планированием, последовательностью действий и с ощущениями, а позднее — с появляющимся у него умением оперировать символами [Greenspan, 1979; 1989; 1997]. Несформированность этой способности и есть фундаментальное психологическое нарушение при аутизме. Мы предположили, что биологические особенности, связанные с РАС, могут проявляться через нарушение этой связи и вызывать как первичные, так и вторичные признаки расстройств аутистического спектра.
Способность ребенка устанавливать такую связь обычно становится более очевидной в возрасте от девяти до восемнадцати месяцев, когда малыш переходит к сложным цепочкам эмоционального взаимообмена. Чтобы это происходило, у ребенка должно быть желание (т. е. аффект), и он должен связывать это желание с планом своих действий. В совокупности эти элементы позволяют ребенку сформировать модель осмысленного взаимодействия для решения социальных задач. И наоборот, действия, не основанные на желаниях, становятся навязчивыми, бесцельными или самостимулирующими; ребенку трудно выйти за рамки простых двигательных комбинаций, если он не способен связывать их со своими желаниями. В рамках подхода DIR мы создаем высокоэмоциональные ситуации, адаптированные к уникальным биологическим особенностям ребенка, чтобы помочь детям с РАС целенаправленно действовать, обмениваться эмоциональными сигналами и взаимодействовать с другими людьми. В рамках этого процесса улучшаются способности ребенка к осмысленным действиям и к моторному планированию.
Эта связь между желанием и целенаправленным действием позволяет ребенку обмениваться эмоциональными сигналами, а это, в свою очередь, — если обмен становится достаточно сложным — развивает у него — способности настраивать свои эмоции и действия, отделять восприятие от действий и символов, интегрировать способности по обработке разных видов информации и осмысленно использовать язык. (Без этой связи символы часто используются стереотипным образом, как при механическом заучивании фраз и эхолалии.) Благодаря этим способностям ребенок может гибко взаимодействовать с другими людьми и с окружающей средой, что позволяет ему учиться с помощью ассоциаций (а не заучивания).
