6. Ни у одного больного я не видел такого ужаса перед психиатрическими больницами. Психотерапия родилась именно как попытка избежать госпитализации. Главным рычагом тут была способность больной к диссимуляции, которой она плохо пользовалась. Диссимуляция — это внешнее отречение от выражения своих мыслей и чувств, то есть не истинная критичность, а притворство. Но для такого притворства, для лишения себя права на аутентичное самовыражение нужен настоящий сильный мотив. Этим мотивом и явилось решение больной не попадать больше в больницы, когда я ей сказал, что это вполне возможно.
7. Важно, что в силу душевной сохранности больная сильно страдала по-человечески от того непонимания и одиночества, которое окружает психотиков, так как здоровый социум не может сказать больному с параноидной симптоматикой, что тот прав. Она чувствовала, видела, что никто по-человечески не хочет ее понять, что ее не только не поддерживают, а просто не замечают.
Понятно, что это давало психотерапевту возможность занять в душевном мире пациентки совершенно особую позицию. Психотерапевт может смягчить одиночество и изоляцию больной.
8. Больной при первой же госпитализации поставили диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентное течение, параноидный синдром. В дальнейшем также выставлялся этот диагноз. Но как таковой этот диагноз мало что дает конкретной работе, диагноза для этой цели катастрофически мало. Лишь только подробное, целостное, предельно индивидуализированное понимание и анализ по-настоящему психотерапевтически продуктивны. Можно не соглашаться с этим диагнозом, видеть в симптоматике больной парафренность (ведь масштабность преследований содержит уже некоторую фантастичность, сказочность), но я обхожу эти споры, ибо для меня больная просто такая, какая она есть. К сожалению, у нее нет настоящих идей величия — с ними всегда легче, фон настроения в психозе депрессивный. Однако есть чувство своей исключительности, в том смысле, как исключителен всякий одухотворенный «неудачник». При этом она лишь одна из их числа. Свете непонятно, почему именно ее выбрали для травли.
Психотерапия
Доверительный контакт
Впервые я увидел Свету на приеме в ПНД. Сразу же обратил внимание на некую тонкость и личностное своеобразие. Его трудно описать, но этим своеобразием она сразу же стала мне симпатична. Я увидел ее на фоне потока погасших, дефектных больных, которые послушно приходили за рецептами. Как выразился один больной о посещений диспансера: «Это как в киоске, взял газету и пошел». Монотонно и тупо тянулся рабочий день. Уставший, я посетовал, что мы оба подневольные: мне нужно здесь сидеть, а ей — сюда приходить. Удивился, что она непохожа на нетрудоспособную больную, которая за два года четыре раза лежала в острых отделениях. Ей все это пришлось по душе, понравилось то равенство позиций, с которых я повел с ней разговор. Через месяц она пришла снова. Серая, измотанная, с отеками под глазами, она сказала: «Заглушите меня ненавистным галоперидолом, иначе я с ума сойду или повешусь». Налицо имелись показания к госпитализации, я отвел ее в санитарскую комнату. Она поняла что к чему и ужасно испугалась. В этом испуге было что-то очень хрупкое, беспомощное. Она умоляюще посмотрела на меня. Я был в замешательстве. Интуиция подсказывала мне, что госпитализация не лучший выход: ведь после выписки из больницы она уже не придет ко мне, и тогда при следующем обострении риск суицида будет еще больше. Я прямо ей сказал, что мне очень хочется ее выпустить, но нужно, чтобы она приходила ко мне через день. Она с такой готовностью пообещала, что я поверил. Я дал ей домашний телефон, так как осознавал громадную ответственность, которую взял на себя. Света поняла, что я пошел ей навстречу, что другой психиатр, возможно, без разговоров отправил бы ее в больницу. Она выразила мне неподдельную благодарность.
В последующие дни ей стало еще хуже. Бред, обманы чувств, депрессия нарастали. Я дал ей право звонить мне в любое время, что она и стала делать. Долгие дневные и ночные звонки изматывали меня, мешали моей семье, но я уже не мог изменить свое решение. Больная выговаривалась, и ей становилось легче. Постепенно между нами устанавливался контакт. Почти сразу же Света задала мне вопрос, который определил будущее. Она спросила: «Вы верите, что все было так, как я говорю?» Я ответил примерно так: «Я не был свидетелем событий в театре. Со мной такого не случалось. Но не сомневайтесь в главном: верю — вы честно рассказываете то, что действительно пережили, и я отношусь к этому серьезно». [Я ответил ей в духе известного высказывания: «Не всегда можно сказать правду, но всегда можно не врать». ] Дело не столько в моем ответе, а в том, что я всегда внимательно и участливо выслушивал ее, не выражал сомнения и не намекал, что она говорит небылицы. Чувствуя не скепсис, не иронию, а участие и понимание, больная доверилась мне. Многие врачи полагали, что если больная психотическая, то с ней можно обращаться как угодно — все равно ничего не поймет (как будто сумасшествие синоним глупости). Они и не догадывались, как порой тонко она понимает отношение к себе окружающих, — я удивлялся меткости ее наблюдений над врачами.
Возникает этическая проблема: что же, моя позиция лицемерная, неискренняя? Но в таком случае мы лицемерны и со своими детьми, так как разделяем их детский взгляд на вещи, рассказываем им про бабу-ягу, лешего, а сами в них не верим. Конечно, когда ребенок подрастает, мы перестаем подыгрывать ему и разговариваем с ним откровенно. С больной же так не получается. Но суть в том, что подыгрываешь и лицемеришь с болезнью, а общаешься с человеком, более того — до человека в данной ситуации можно добраться лишь ценой подыгрывания болезни. Другого пути нет.
В размышлениях о контакте невозможно абстрагироваться от чувств психотерапевта. [Эмоциональный контакт — это двустороннее движение, а не так как обычно: больной открывается врачу, а врач скрыт за белым халатом. ] С самого начала мне оказалась созвучной, симпатичной ее индивидуальность, ее манера духовного существования и поисков. Наверное, без этого созвучия я бы не выдержал марафона телефонных разговоров, не отнесся бы к больной по-особенному. Важно и то, что я чувствовал себя нужным: мне казалось, что эту больную именно я способен понять. Чувство, что данной больной в качестве психотерапевта нужен именно я, заставляло меня индивидуальней и ответственней подходить к делу. В процессе знакомства, когда я расслышал капризно-нетерпимые, претенциозные нотки в ее взаимодействиях с людьми, мое отношение к ней стало прохладней, но духовное созвучие осталось. К тому же эти истероподобные нотки парадоксально сочетались в ее мозаичном характере с тонкостью, ранимостью, хрупкостью, самокритичностью, чувством неполноценности.
Важной гранью контакта являлись также безопасные эротические моменты в отношении больной ко мне. Она, как многие больные шизофренией, способна их переживать, не пытаясь отнять врача у жены, не добиваясь своего. Эти моменты также скрепляют контакт, делают его полнокровней, жизненней. Никаких сложностей в том, чтобы отношения оставались в рамках психотерапевтических, не было. Мы с взаимным интересом обсуждали фильмы, книги, людей. Иногда какая-то случайная моя фраза возвращалась мне в нашем разговоре — оказывается, она много о ней думала. При глубоком контакте происходит «взаимопрорастание» внутренней жизни терапевта и пациента. Даже когда пациент прямо не думает о враче, он все же ощущает в душе теплое, доброе, незримое присутствие врача. Пациент также занимает немалое место в душевной жизни терапевта. Врач и пациент дарят друг другу себя. Света, как это часто бывает при контакте, интересовалась моими делами, я для нее — не только «психоаналитик», как она меня называет, рассказывая обо мне знакомым. Характерно, что я звал ее по имени [Она сама настояла, чтобы я называл ее только по имени. ], а она меня по имени и отчеству, хотя я младше ее на 13 лет. Когда мы разбирали ее дела, я оказывался как бы старше.
Примечательно, что я никогда не чувствовал, что Света видит во мне бредового персонажа. Она всегда воспринимала меня без особых бредовых искажений, лишь на высоте психоза несколько раз мелькало что-то быстропреходящее бредоподобное. Почему-то бредовое восприятие не размывало моих конкретных человеческих очертаний. Неоднократно в стационарах я также сталкивался с подобной картиной: некоторые больные понимали, что говорят с психиатром, хотя почти всех остальных, включая других больных, воспринимали искаженно. Более того, когда я разговаривал с ними, то часто не чувствовал, что они ведут себя в соответствии со своим бредовым образом (Христа, инопланетянина, царя и т. п.).
Итак, основы доверия ко мне заложились, когда я не стал госпитализировать больную, выказав понимание, что там она умирает по-человечески. Она поняла, что я поступил с ней не по инструкции. Доверие усилилось, когда я стал серьезно относиться к тому, что с ней происходит. Постепенно оно стало перерастать в веру в мои слова и советы. Когда Света сомневалась, как поступить в своей «ситуации», она просила у меня совета, и мои слова были облечены таким доверием, что в большинстве случаев она поступала так, как я говорил. Я при этом всегда старался советовать только то, что, как мне казалось, полезно и приемлемо для нее. Такая доверчивость моим советам, видимо, проистекала у нее из сознания, что я более ориентирован в этом мире и что плохо я ей не сделаю. [Поэтому такую веру не назовешь слепой. Она пришла не сразу, а лишь когда на практике Света убедилась в ее оправданности.]
