моим мужем (моей женой)».
Уверен, вы можете вспомнить много подобных комментариев. Пусть один из участников ролевой игры исполняет роль пациента, а другой – психотерапевта. Остальные могут наблюдать. Примерно через минуту «пациент» должен высказаться, что ему понравилось в стиле общения и техниках коммуникации «психотерапевта», а что – нет. Выразил ли психотерапевт обеспокоенность гневными чувствами пациента? Попросил ли выразить их? Казался ли он при этом искренним? Внимательно ли слушал, что говорит пациент? Почувствовал ли пациент, что психотерапевту не все равно?
Психотерапевты, наблюдающие за ролевой игрой, могут выдвигать конструктивные предложения. Вы удивитесь, как часто «пациент» и наблюдатели будут ставить вам низкую оценку. Если для вашего эго такой удар невыносим, значит, этот подход точно не для вас. Но если вы не побоитесь продемонстрировать коллегам свое несовершенство, то у вас появится прекрасная возможность повысить свои профессиональные навыки.
Когда я провожу это упражнение в группе, то всегда проговариваю условие: мы все работаем сообща и в духе взаимного доверия, поэтому не стоит стесняться своих слабостей и недостатков. Цель состоит в том, чтобы примириться с собственной человеческой ограниченностью, потому что это естественно. Мы здесь для того, чтобы поговорить о наших недостатках, а не для того, чтобы покрасоваться на чужом фоне. Если вы посмотрите в глаза своему страху осуждения, то получите большое удовольствие от упражнения и оно пойдет вам на пользу.
Глава 25
Постановка задач: как сделать терапию продуктивной, когда вы с пациентом чувствуете себя в тупике
На семинаре во время ежегодной встречи Американской психиатрической ассоциации один из участников попросил слова: «Доктор Бернс, у меня есть юная пациентка по имени Сьюзен. Я работаю с ней уже полтора года, но мы будто топчемся на месте. У нее депрессия и чудовищно заниженная самооценка, а еще серьезная проблема с весом. Иногда она переедает, а затем изнуряет себя голодом. Сьюзен сопротивляется терапии и не следует моим рекомендациям. Как мне ей помочь?»
Именно этот вопрос я чаще всего слышу от психотерапевтов, которые приходят на мои обучающие семинары. Не надо записывать ответ на него, просто задумайтесь, прежде чем читать дальше.
Я спросил у психотерапевта, с какой конкретно проблемой Сьюзен пришла на предыдущий сеанс. Он ответил: «Не знаю, не спрашивал».
Не поэтому ли буксует терапия? Мой коллега хочет помочь Сьюзен сбросить вес или улучшить взаимоотношения с людьми, а у нее совсем другой круг проблем. Возможно, ей плохо, потому что она не пользуется популярностью в школе и не привлекает внимание мальчиков. Возможно, ей хотелось бы научиться флиртовать, чтобы за ней все бегали. Возможно, она злится на слишком властных родителей и хочет, чтобы ей помогли с ними разобраться. Возможно, ей кажется, что с ней все в порядке, а к психотерапевту она ходит только потому, что ее заставляют родители. Если вы с пациентом не на одной волне, если вы не работаете над проблемой сообща, шансов на успех немного.
Это крайне распространенная ловушка психотерапии. Пациент жалуется, что вы ему не помогаете, но ни вы, ни пациент, вероятно, не понимаете, какую проблему нужно решать. Можно ли вообще помочь человеку, если вы не договорились, нужна ли ему помощь и если да, то в чем? Казалось бы, очевидная истина, но этот момент часто упускают из виду.
В начале каждого сеанса психотерапии я прошу пациентов поставить задачу на сегодня и спрашиваю, над какими проблемами они хотели бы поработать. Обычно никто не ходит вокруг да около: одни пациенты просят просмотреть журнал настроения, который они заполняли между сеансами, другие просят совета, как справиться с какой-либо конкретной проблемой в жизни. Но иногда бывает сложнее: пациент может давать уклончивые или расплывчатые ответы. Если не обратить на это внимание и не задавать встречные вопросы, терапия практически всегда будет обречена на провал.
Эту трудность можно преодолеть при помощи техники «Постановка задач». Во-первых, вам с пациентом нужно договориться, с какой именно проблемой вы будете разбираться в ходе конкретного сеанса. Во-вторых, нужно договориться, какими методами вы будете пользоваться для решения этой проблемы.
Проблема должна быть конкретной, иначе с ней невозможно работать. Например, пациентке нужна помощь с депрессией. Она говорит, что ее цель – чтобы ей стало лучше. Звучит достаточно конкретно? Нет. Я бы попросил ее рассказать, из-за каких жизненных проблем ей плохо. Что ее тревожит: брак, учеба, карьера? Предположим, дело в работе. Стоит расспросить поподробнее. В чем именно проблема? Ее критикует начальник? Она страдает от прокрастинации? У нее случаются панические атаки на работе? Попросите пациентку ответить на следующие вопросы:
● В какой день возникла эта проблема? В какое время дня?
● Где возникла проблема? Кто был тогда рядом с вами? Что происходило?
● Как изменится ваша жизнь, если проблема будет решена? Что произойдет?
Как только проблема определена, нужно договориться о методах, при помощи которых вы будете над ней работать. Чего ждет от вас пациентка? Чтобы вы ее выслушали? Обучили навыкам коммуникации? Помогли выявить и опровергнуть ее негативные мысли? Выписали лекарство? Все эти вопросы нужно обсудить. В конце концов, психотерапевты – не волшебники: нельзя произнести заклинание и заставить проблему исчезнуть. Мы можем предложить пациентам определенные навыки – а у пациентов есть право знать, что это за навыки, и решить, хотят ли они ими воспользоваться.
В рамках этого обсуждения важно договориться, что именно вы ждете от пациентки во время сеансов и между ними. Возможно, вы захотите, чтобы она вела ежедневные записи своих негативных мыслей между сеансами, еженедельно заполняла опросники депрессии и тревожности или записывала каждый сеанс и затем прослушивала записи. Список требований будет зависеть и от вашей терапевтической стратегии, и от проблемы, в связи с которой требуется помощь.
Некоторые пациенты говорят расплывчато и не привыкли точно формулировать проблемы. Одна моя 22-летняя пациентка из Нью-Йорка по имени Сью – очень красивая, стройная, умная и одинокая. Одиночество ее мучило, она говорила, что ее жизнь – сплошная тоска. Обратиться ко мне ей посоветовала мать, прочитавшая «Терапию настроения»: она чувствовала, что дочь несчастна и что ей могла бы помочь когнитивная терапия. Конечно, это меня насторожило – Сью не сама решила пойти на психотерапию. У нее не было внутренней мотивации меняться, она пришла с другой установкой: «Я не уверена, что мне все это надо. Вы должны доказать, что можете мне помочь».
Во время сеансов Сью вела себя спокойно и задавала уместные вопросы, но редко говорила о себе. Я обнаружил, что легко поддаюсь соблазну разливаться соловьем и отвечать на все ее вопросы. Она казалась
