рентгенологические признаки туберкулеза легких были уже хорошо изучены, и мало что изменилось в этом плане после внедрения в широкую практику КТ – в этом вопросе чахотка остается крайне консервативной болезнью: несмотря на значительную изменчивость самой бактерии в отношении устойчивости к антибиотикам, непосредственно изменения в легких на рентгенограммах продолжают встречаться всё в том же виде, что наблюдали первые рентгенологи.
А что вообще видно?
В темной комнате в углу виден слабый свет от какого-то странного ящика, на котором висят рентгеновские снимки, – это рентгенолог битый час разглядывает легкие пациентов на негатоскопе и пытается найти там признаки туберкулеза. Собственно, в каком же облике предстает перед нами этот недуг на снимках? Естественно, никакие палочки Коха на них не видны – это уже удел микробиолога с микроскопом, – но мы можем наблюдать уже последствия «работы» микобактерий в легких, когда «творожок» (мы говорили о нем в предыдущих разделах) образуется в таких объемах, что становится видимым глазу. И рентгенолог высматривает на рентгенограммах так называемые тени; их и так там очень много от нормальных структур грудной клетки, но задача врача – отделить «зерна от плевел» и найти тени, которые не относятся к нормальным анатомическим структурам – сосудам, ребрам и всему такому прочему. Эти тени в полдень не исчезнут… В первую очередь это так называемые очаги – тени размером от булавочной головки до крупного ореха, круглые и при туберкулезе обычно расположенные в верхних отделах легких (там микобактерии чувствуют себя уютнее). Очаги могут сливаться и формировать более крупные тени – инфильтраты. Сейчас это наиболее распространенные формы туберкулеза в легких – очаговая и инфильтративная.
Еще один важный элемент, который может наблюдаться на снимках, – это полость в легком или туберкулезная каверна; она возникает в результате распада легочной ткани при активном взаимодействии микобактерий с иммунитетом, когда последний проигрывает и начинается разрушение тканей. Однако в скором времени может подоспеть подкрепление – и тогда участок распада и окружающего воспаления отделяется тонкостенной капсулой. Это защитный механизм, призванный не пускать бактерии дальше. На снимках мы видим каверну в виде колечка округлой или овальной формы, а у некоторых пациентов таких колечек можно найти сразу несколько. Каверна – не самый лучший сценарий течения туберкулеза, поскольку наличие полости в легком поддерживает воспалительный процесс, и человек с ней в подавляющем большинстве случаев является выделителем палочек Коха, то есть он потенциально опасен для окружающих. Причем такое выделение может длиться достаточно долго. К тому же длительное существование каверны приводит к уплотнению ее стенок и невозможности «схлопывания». Если туберкулез протекает достаточно долго, а человек не лечится или лечится неэффективно либо микобактерии оказываются устойчивы к препаратам, то изменения начинают распространяться по всем отделам легких, появляются каверны. Процесс то возобновляется, то угасает, и происходит это волнообразно – из-за этого в легочной ткани постепенно нарастают фиброзные изменения, деформируется сама ткань легких, бронхи, возникают кальцинаты – это та самая ситуация, которую старые фтизиатры называли хронической легочной чахоткой. Всё это сопровождается деформацией грудной клетки и присоединением проблем с сердцем, которому становится всё сложнее перекачивать кровь через деформированные легкие, и сердечные жалобы постепенно выходят у пациента на первый план. В качестве «вишенки на торте» – в туберкулезной каверне может поселиться грибковая инфекция, что, конечно, тоже не добавит здоровья больному. Самый верный шаг профилактики всего вышеописанного в случае, если туберкулез уже развился, – начать его лечение на самых ранних этапах. Кстати, чаще всего наиболее известный симптом туберкулеза – кровохарканье (кашель с кровью) – развивается у больных именно с кавернами, когда в их стенках оказывается пораженный сосуд. У большинства пациентов это выражается наличием небольших сгустков крови в мокроте, но иногда кровь может пойти ручьем – так начинается настоящее легочное кровотечение, для остановки которого придется уже привлекать хирурга.
Схема основных рентгенологических изменений при туберкулезе легких:
1 – очаговый туберкулез; 2 – инфильтративный туберкулез; 3 – кавернозный туберкулез; 4 – фиброзно-кавернозный туберкулез; 5 – казеозная пневмония; 6 – диссеминированный туберкулез (милиарный)
Статистически у большинства пациентов туберкулез действительно развивается постепенно (или, как говорят врачи, «подостро»), зачастую не мешая человеку выполнять привычные обязанности. Но бывает и иная ситуация – когда в легких (и не только!) образуется множество очень мелких очагов, не больше просяного зерна: это так называемый милиарный туберкулез. В отличие от других форм, он протекает очень бурно и с высокой температурой, а вот кожные пробы могут быть, наоборот, отрицательными, наводя исследователя на ложный след. В таком случае мы увидим на рентгеновских снимках очень большое количество мелких очажков, которыми усеяны все легочные поля, – но это только вершина айсберга! Такие бугорки появляются и в мозговых оболочках, и в печени, и в селезенке, в кишечнике, и так далее – в общем, почти везде. Эту форму туберкулеза ранее называли скоротечной чахоткой, и именно с ней будут связаны многие драматичные истории в этой книге, герои которых годами страдали типичным туберкулезом, но погибали из-за вспышки буквально в считаные дни или недели.
Именно эти очаги и полости рентгенологи во всем мире продолжают искать, проводя исследования больных с подозрением на туберкулез, какой бы метод они ни использовали – традиционную рентгенографию или уже КТ. Открытие немецкого физика пришлось очень кстати развивающейся медицинской науке, и теперь рентгенография навсегда прочно вошла в практику фтизиатров, став одним из «китов» диагностики туберкулеза.
Рентгеновские лучи используются и при флюорографическом исследовании. Его смысл в регулярном выполнении «фотографий» легких (обычно – раз в один-два года) здорового человека – вернее, человека без жалоб и симптомов. А уж здоров он или нет – как раз и покажет флюорография (не забывайте, что туберкулез коварен и может длительно развиваться, не давая о себе знать).
Глава 4
Ремарки не только о Ремарке. О писателях и литературных героях
Представьте теплый майский денек. Под цветущей яблоней слегка покачивается плетеное кресло, легкий ветерок шелестит страницами, исписанными мелким взволнованным почерком. И вдруг, внезапно, молодой и, конечно, подающий надежды писатель бросает перо, заходясь в удушливом кашле. Его жизнь больше не будет прежней, на лист падают алые капли крови… Мелодрама, фантазия? Отнюдь. Бывало такое в реальности, и сколько раз!
Другой пример: перед нами преуспевающий писатель и драматург, успех уже пришел к нему, но он спешит творить… Сколько идей, сколько нерожденных героев! Прилив энергии. Вот только что-то тяжелое давит на грудь. Он открывает окно кабинета, в комнату врывается свежий поток
