состояние в среднем улучшается на 80 %, а у тех, кто не выполняет, не улучшается совсем, мне вдруг стало страшно. Я больше не могу мотивировать себя их выполнять. Мне страшно, что терапия сработает и все начнет меняться». Что ей ответить? Запишите свои предположения:
Я бы спросил: «Что вас так пугает в выздоровлении? (Расспрашивание.) Что, по-вашему, может случиться? (Расспрашивание.)» Оказалось, что Кейт боится сближаться с людьми, в том числе со своим мужем. Она сказала, что она «закрытый человек» и ей некомфортно открываться. Ее изначальный диагноз это подтверждал: вдобавок к хронической депрессии у нее имелось тревожное расстройство личности. Она сказала: «Моя семья была уверена, что на самом деле я не выйду замуж за Хэла и в последний момент все отменю. Мне нравится свобода, и мы с Хэлом занимаемся каждый своим делом. Если мы слишком сблизимся, это может вызвать проблемы. А если я буду сохранять дистанцию, то смогу оставаться в моем собственном мирке. Мне говорят, что я должна общаться более открыто, но мне, честно говоря, не хочется, чтобы стены вокруг меня рухнули».
Что бы вы ответили на месте ее психотерапевта?
Я бы попытался разложить по полочкам ее страх: что, по ее мнению, случится, если она слишком сблизится с мужем? А потом поинтересовался бы, есть ли какие-то проблемы, над которыми мы могли бы вместе поработать, чтобы ей было не так страшно.
Некоторые пациенты могут сопротивляться заданиям по самопомощи из-за чувства превосходства и сильной потребности в зависимости. Это особенно часто встречается у пациентов с пограничным расстройством личности. У них сильная потребность в любви и заботе, они нередко считают, что у них есть право на хорошее отношение мира к ним. Они не верят, что могут научиться быть счастливее и жить, опираясь на себя, поэтому нередко отказываются делать задания. Им кажется, что они не отвечают ни за свои негативные чувства, ни за неудовлетворительные отношения. Их личная жизнь – это чувство одиночества и череда расставаний, они часто излишне зависят от эмоциональной и финансовой поддержки других людей.
Такие пациенты могут относиться к вам амбивалентно: поначалу идеализировать вас, а затем злиться, когда окажется, что вы не соответствуете их потребности в любви и нежности. Им сложно демонстрировать эти чувства открыто, поэтому они могут выражать их косвенно – пропускать сеансы, перестать выполнять задания по самопомощи, угрожать суицидом, резать или прижигать запястья (а также другие части тела), совершать иные импульсивные саморазрушительные действия.
То, что стоит за всем этим (гневная мотивация и стремление занять позицию силы), как правило, довольно очевидно. Один молодой человек по имени Сэм признавался, что, испытывая фрустрацию, он всегда прибегает к угрозам и саморазрушительному поведению. Он рассказал, как однажды, приставив пистолет к собственной голове, позвонил своему предыдущему психотерапевту, начал предъявлять неадекватные требования и объявил, что выстрелит, если он их не выполнит.
Однажды Сэм позвонил мне, когда я садился в такси, спеша на одно местное телешоу. Я нервничал и боялся опоздать. Сэм знал об этом моем выступлении. Он сказал: «Доктор Бернс, я хочу поблагодарить вас за помощь. Вы прекрасный психотерапевт, я очень ценю ваши усилия. Я звоню, чтобы попрощаться. Я наконец-то осознал, что безнадежен, поэтому решил покончить с собой, пока вы будете выступать по телевидению. Я знаю, что вы требуете предупреждать об отмене сеанса за сутки, поэтому я хотел предупредить, что завтра меня ждать не нужно. Кстати, я сейчас за городом, в телефонной будке, и уже вставил сюда шланг от выхлопной трубы машины. Меня ничто не остановит. Звонить в полицию бесполезно, не нужно обо мне беспокоиться. Прощайте, удачного вам выступления».
Я был в ярости и сказал Сэму, чтобы он немедленно приехал на экстренный сеанс. Но он повесил трубку. По дороге на передачу я был в панике и испытывал сильное чувство вины: «Какой же я пустозвон. Как я могу говорить о "Терапии настроения", когда мои пациенты дохнут как мухи?» Видите, какими жуткими могут становиться такие пациенты в гневе? Они чувствуют наши самые большие слабости и бьют по ним. Но по мере размышления над этой ситуацией моя тревога сменялась гневом. Я сказал себе: «Я не позволю Сэму так со мной обращаться. Несмотря ни на что, я постараюсь прекрасно выступить». Во время передачи я рассказал аудитории, что сильный стресс порой застает нас в самый неожиданный момент, и описал то, что со мной случилось. Это помогло слушателям раскрыться и поделиться проблемами из своей жизни. Передача прошла великолепно.
Когда я вернулся в свой кабинет, зазвонил телефон. Это был Сэм. Он поздравил меня и сказал, что посмотрел всю передачу и считает, что это было мое лучшее выступление в жизни, – а потом сообщил, что уже едет на экстренный сеанс.
Такие пациенты, как Сэм, часто заставляют психотерапевтов испытывать чувство вины и неуверенность. Вы можете совершить ошибку, слишком пытаясь им угодить. Они говорят, что психотерапия им не поможет, что вам на них наплевать и что в домашних заданиях нет никакого смысла. Они будут утверждать, что вы их не понимаете, поэтому вы будете лезть из кожи вон, предлагая все новые и новые стратегии. Они будут жаловаться, что «все перепробовали», и настаивать, что это «просто не сработает». В ходе такой бесконечной битвы вы будете раздражаться все больше. Как бы вы ни старались, пациенты не будут сотрудничать и откликаться на ваши усилия.
Важно не ввязываться в эту борьбу за власть. Предположим, пациентка, не выполнившая домашнее задание, говорит: «Эти дурацкие упражнения мне все равно не помогут. Вряд ли вы сможете мне помочь. Вам на меня плевать». Как бы вы ответили?
Можно сказать: «Похоже, вам кажется, что мне на вас плевать и что упражнения по самопомощи вам не помогут (интеллектуальная эмпатия). Возможно, вы на меня сердитесь, а терапия вас разочаровала (эмоциональная эмпатия). Это так? (Расспрашивание.)» Заметьте: вы выводите ее на разговор вместо того, чтобы защищаться или пытаться помочь.
Предположим, она ответит: «Я знаю, что вы не сможете мне помочь. Никто не сможет. Я ужасный человек». Что сказать на это?
«Похоже, вы полны пессимизма по поводу нашей совместной работы (интеллектуальная эмпатия) и крайне недовольны собой (эмоциональная эмпатия). Меня беспокоит ваше отчаяние («Я»-высказывание). Вы для меня важны (поглаживание), и я надеюсь, что мы сможем работать вместе («Я»-высказывание). А вы хотите работать со мной? (Расспрашивание.) Я считаю упражнения по самопомощи важной составляющей терапии («Я»-высказывание»). Как вы думаете, вы готовы их выполнять? (Расспрашивание.) Такая терапия вам подходит? (Расспрашивание.)»
Обратите внимание: вместо
