1) многократно повторяемые движения в одной плоскости до возникновения чувства усталости;
2) повторение движений в плоскостях от горизонтальной до вертикальной;
3) увеличение сопротивления движению при помощи эластичных тяг, грузов, а также рук инструктора. В этом случае точка приложения сопротивления, его сила и продолжительность подбираются в зависимости от двигательных возможностей больного и могут меняться;
4) положение, при котором вместо удаления точек прикрепления пораженной мышцы и приближения точек прикрепления антагонистичных ей мышц (как в облегчающих движения приемах), наоборот, происходит сближение точек прикрепления пораженной мышцы, что и затрудняет ее работу.
2. Упражнения, направленные на правильное взаимодействие паретичных и здоровых мышц. К ним относят упражнения на улучшение согласованности работы двух и более суставов или мышечных групп. Эти упражнения следует выполнять особенно при обнаружении несогласованности в движениях суставов по времени от начала до остановки движения, интенсивности развиваемого в разных группах мышц усилия, размахе и направлении движения или последовательности отдельных движений, необходимых для выполнения в целом какого-либо двигательного акта. Такие упражнения могут выполняться как самостоятельно, так и с помощью тренажеров, тремографов, которые позволяют регистрировать скорость движений, правильность их направления и устранять побочные движения и излишнюю степень размаха.
3. С помощью идеомоторных и рефлекторных упражнений возможно получить первичные, изначальные напряжения в глубоко паретичных мышцах, что будет являться в дальнейшем основой для восстановления движений в них.
4. При вялых парезах и параличах часто развиваются контрактуры и тугоподвижности в суставах. Для их устранения необходимы массаж, лечение положением, а также следующие упражнения:
1) редрессирующие движения с постепенно увеличивающейся амплитудой, находящиеся на грани, но не переступающие болевой порог;
2) укрепление мышц, противоположных по действию тем, которые вовлечены в контрактуру. Например, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе усиливают разгибатели предплечья, прежде всего трехглавую мышцу плеча;
3) увеличение объема движений под силой тяжести собственного тела или его части. Так, при контрактуре в голеностопном суставе нужно встать на край небольшой платформы (край должен проходить поперечно посередине стоп) и опускать пружинящими движениями стопы с ее края до пола, опираясь на пораженную ногу, т. е. перенося вес тела на нее. Колени должны быть выпрямлены. Движения можно выполнять попеременно или одновременно, с возрастающей амплитудой.
5. Необходимо предупреждать и устранять порочные спонтанные движения. Больной должен сознательно выполнять вначале отдельные элементы двигательного акта, связки между ними, а затем движение в целом.
Помимо лечебной гимнастики, при вялых парезах и параличах необходимы массаж и лечение положением, в частности с использованием поворотного стола, которые могут быть как частью тренировки, так и выполняться самостоятельно. При этом продолжительность их составляет 30–40 мин.
Как и при спастических, при вялых парезах и параличах комплекс упражнений состоит из вводного, основного и заключительного разделов. Для больных с грубыми парезами и параличами вводный раздел включает в себя тонизирующий массаж пораженных мышц, общие дыхательные упражнения и общеукрепляющие упражнения для корпуса. Исходное положение – горизонтальное. Продолжительность составляет в среднем 8-10 мин. Основная часть длится 30–35 мин. Она включает в себя:
1) пассивные движения в паретичных участках, совершаемые в разных плоскостях. При контрактурах выполняют редрессацию;
2) идеомоторные и/или рефлекторные движения, которые должны сознательно контролироваться больным;
3) активные движения по горизонтали на подвесах, по скользящей поверхности или с преодолением силы трения (в соответствии с функциональными возможностями паретичных конечностей). Число их зависит от усталости мышц. После них следует отдых 2–3 мин;
4) тренировка отдельных компонентов движений (скорость, ускорение, начало движения, внезапные остановки);
5) статические упражнения для пораженных мышц, после которых следует отдых 2 мин. Следует обращать внимание на ритм дыхания и не задерживать дыхание на вдохе;
6) обучение важнейшим двигательным навыкам, таким как сидение, пользование бытовыми предметами, а также переход в вертикальное положение, не допуская формирования порочных компенсаций;
7) отдельные упражнения на точность, меткость, равновесие, т. е. для повышения координации движений. Их можно выполнять как лежа, так и сидя.
Заключительный раздел занятия составляет 5–6 мин. В это время проводят расслабляющий массаж, дыхательные упражнения, акцентируя внимание на выдохе, при необходимости – локальные дыхательные упражнения. Весь комплекс упражнений занимает 43–51 мин.
Больные с парезами средней и легкой степеней тяжести могут выполнять следующий комплекс. Вводный раздел составляет 5–6 мин, проводится в исходном положении сидя или стоя. Его содержанием являются тонизирующий массаж паретичных мышц и общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей. В основном разделе выполняются следующие упражнения:
1) активные вертикальные движения с преодолением сопротивления – массы нижележащего сегмента конечности, груза, эластичных тяг под контролем мышечного утомления;
2) тренировка отдельных компонентов движения (см. упражнения для больных с тяжелыми парезами и параличами) с усложнениями – искусственное увеличение веса конечности, под уменьшенным контролем зрения, при утомлении мышцы;
3) напряжение мышц в статическом режиме при предварительно отдаленных или приближенных точках прикрепления соответствующих мышц. Упражнение необходимо проводить без задержки дыхания на вдохе, после него следует отдых 2–3 мин;
4) выполнение элементов игры и спортивных упражнений, например бить по боксерской груше, имитировать греблю на байдарках, ход на лыжах, исполнять элементы баскетбола, волейбола, тенниса, футбола (не только бить по футбольному мячу, но и вести его). Описанные движения следует выполнять только с участием тех групп мышц, в которых нет порочных движений;
5) восстановление или компенсаторное обучение наиболее значимым бытовым и профессиональным навыкам, таким как сложные виды ходьбы, одевание, туалет, еда, письмо; выполнение занятий на специальных стендах и тренажерах. Необходимо выполнять самостоятельно «домашние задания» по бытовым навыкам.
Длительность основного раздела занятий составляет 35–40 мин.
В заключительном разделе (6–7 мин) выполняется успокаивающий массаж, повторяются наиболее сложные движения и упражнения для «домашнего задания». В целом комплекс занимает 46–53 мин.
ПРАВИЛЬНАЯ ОСАНКА
Исследование позвоночного столба
При исследовании в положении пациента стоя определяют:
1) физиологические изгибы позвоночника;
2) конфигурацию и подвижность грудной клетки;
3) деформацию позвоночника (сколиотическая установка, нарушение осанки, наклон таза, состояние кожных покровов.
При исследовании идущего пациента выявляют:
1) ограничения, связанные с дискомфортом или болевыми ощущениями в области пораженных отделов позвоночника или таза;
2) затруднение передвижения, связанное с деформацией нижних конечностей.
Исследование объема движений в различных отделах позвоночника. Пациенту в положении стоя предлагают выполнить сгибание, разгибание, наклоны в сторону и ротацию (поворот) в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Исследование в положении пациента лежа на спине:
1) поднятие прямых ног попеременно (выявление болевых ощущений),
2) поднятие обеих выпрямленных ног одновременно (выявление болевых ощущений).
Осанка, при которой принимается привычная поза непринужденно стоящего человека, зависит от состояния скелета и связочного аппарата, развития мускулатуры, общего самочувствия, условий труда и быта.
Правильная осанка должна иметь 5 следующих признаков:
1) расположение надплечий на одном уровне;
2) расположение остистых отростков позвонков по линии отвеса, опущенного от бугра затылочной кости и проходящего вдоль межягодичной складки;
3) расположение углов обеих лопаток на одном уровне;
4) равные треугольники (справа и слева), образуемые туловищем и свободно опущенными руками;
5) правильные изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости (глубиной до 5 см в поясничном отделе и до 2 см в шейном).
Нарушение осанки возможно как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Нарушенная осанка асимметрична, т. е. имеется функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, что можно исправить путем активного напряжения мышц. Нарушение осанки может возникать при усилении физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника (так называемая сутулая спина), когда наклон таза и поясничный лордоз незначительны.
