К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия.
5.7.1. Ожирение
Причиной экзогенно-конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Куликов, 1991).
В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающимся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1995). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости, являющейся социально приемлемым видом аддиктивного поведения – порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, аддиктивный пациент «наживает» новые проблемы в виде алиментарно-конституционального ожирения, свидетельствующего о духовном неблагополучии. Характерная для клинической картины формирования алиментарно-конституционального ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и психических расстройств до настоящего времени остается малоизученной ( Powers et al ., 1988, 1992; Shapiro , 1988).
Espmark (1992) рассматривает несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:
1. Факторы, предрасполагающие к избыточному весу.
2. Факторы, способствующие поддержанию избыточного веса.
3. Психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса.
4. Реакции на снижение веса.
Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы «Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет «подкрепления» ( Bruch , 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль ( Petzold, Reindell , 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции ( Brautigam , 1976).
По мнению Фрайбергера Г. (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения созревания на оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность преодоления утраты объекта заменяется поиском эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, в одинаковой степени успокаивающая и удовлетворяющая пациента. В генезе психосоматического симптомообразования интересной представляется модель Петера Куттера (1997), который описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. По этой гипотезе пациент с ожирением не воспринимает во время сигналов своего тела или недостаточно любит его. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором – имеет место дефицит любви и внимания со стороны матери, поэтому ребенок чувствует себя нелюбимым, более того он не способен сам любить себя и свое тело (Калина, Тимощук 1997; Зеленский, 1998).
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха.
У больных проявляются черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативные эмоции в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой в отсутствие любви к себе.
Клинико-катамнестический метод позволил выявить значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия представляется наиболее проблемной для больных с ожирением. Они обнаруживают повышенную сенситивность в отношении межличностных конфликтов.
У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается как базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействиям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.
Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предотвращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а другой – с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (регрессия).
5.7.2. Нервная анорексия
Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.
Первые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены C. F. Russel в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM – 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках:
1. отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого;
2. выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса;
3. нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей воспринимаются «жирными» даже при дефиците веса;
4. у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов.
В МКБ-10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:
1. вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого;
2. потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;
3. искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;
4. общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин – потерей полового влечения и потенции;
5. при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах ( Probst , 1997; Bulik et al . 1999; Strober , 1991; Casper , 1990; Heinberg , 1997; Wichstrom , 1995; Jager et al., 1991; Leon et al ., 1995; Nagel, Jones , 1992).
При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.
По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.
