На первом этапе больным с фибромиалгией предлагается наиболее эффективное средство: аэробные физические упражнения. Быстрая ходьба, плавание, велосипед, водная аэробика, тай-чи и йога — все это оказывает хороший эффект, при условии, что пациент занимается ими регулярно. Вот ключевое слово — регулярно. Здоровому-то человеку часто не хватает силы воли начать заниматься физическими упражнениями, а каково больным с фибромиалгией! Все тело болит, начинаешь заниматься, и боль только усиливается, усталость нарастает! Тут надо собрать всю силу воли, чтобы не бросить в самом начале! Не менее 30 минут, с хорошей интенсивностью, 3 раза в неделю. Для достижения устойчивого эффекта необходимо заниматься не менее 3 месяцев, ну и далее постоянно! Кроме аэробных упражнений, необходимы упражнения на растяжку: постепенно, но регулярно! Чтобы мотивировать пациента с фибромиалгией на такие «подвиги», врачи долго и подробно объясняют людям причину и особенности его состояния, обучают алгоритму действий. Непрерывно доносят до пациента мысль, что при его состоянии боль не является индикатором какого-либо повреждения, что ее можно и нужно преодолеть!
Из лекарств при фибромиалгии, в случае, когда упражнения не до конца помогают, в первую очередь в обязательном порядке применяют все тот же «Амитриптилин» — антидепрессант первого поколения с выраженной анальгетической активностью. Их других антидепрессантов применяют «Дулоксетин» («Симбалта»), «Милнауипран» («Савелла») и некоторые другие.
Как вариант, врач для начальной монотерапии может выбрать противосудорожный препарат «Прегабалин» («Лирика»).
Другой альтернативой амитриптилину может быть миорелаксант «Циклобензаприн». При неуспехе первоначальной терапии применяют другие противосудорожные препараты («Габапентин»), антидепрессанты и миорелаксанты. Не применяют только обезболивающие — нестероидные противовоспалительные препараты, все эти мази с вольтареном, напроксен и проч, и проч.! (Сравните с практикой, существующей у нас!)
Глава 6
Отвращение ко всякого рода труду… — ещё не синдром хронической усталости!
У Джерома К. Джерома есть фраза: «Прочитав, что первыми симптомами заболевания печени является апатия и отвращения ко всякого рода труду, понял, что болезнями печени я страдаю с детства!».
Тем, у кого подобный симптом наблюдается с детства, хочу сказать — у вас не синдром хронической усталости! Причин хронической усталости может быть великое множество, и «синдром хронической усталости» — лишь одна из них, притом и не самая частая! И для него характерно как раз резкое изменение состояния: был активный жизнедеятельный человек, и вдруг его как сглазили! Все стало валиться из рук, сон облегчения не приносит, от физических нагрузок становится еще хуже…
Для болезни «синдром хронической усталости» характерно резкое начало, и ее надо отличать от бытовой усталости.
Жалобы на слабость чрезвычайно распространены. Вот статистика по США: 7 млн обращений к врачам в год, каждый третий, кто обращается к врачам, жалуется и на слабость, 136 млн долларов в год — потери от нетрудоспособности людей, страдающих этим недугом.
Для того чтобы правильно разобраться в причинах и определиться с правильным лечением усталости, вначале надо определиться — что каждый из нас понимает под этим словом.
Артериальное давление, пульс, температуру и многое другое можно измерить, усталость — термин более расплывчатый, у каждого могут быть свои понятия. Обычно под «усталостью» понимают неспособность к какой-либо активности, недостаток энергии. Мышечная слабость, повышенная сонливость, одышка, как правило, под термин «усталость» не должны попадать, хоть и могут быть спутником этого симптома.
Заметки на поляхДежурства в приемном отделения госпиталя в воюющей стране крайне тяжелы и требуют максимального напряжения сил. Африка, гражданская война, отсутствие медицинской помощи повсеместно. Население сутками стекается в несколько функционирующих госпиталей, где стараниями врачей, в основном из стран социалистического лагеря, еще сохраняется активность, и есть медикаменты. В одну из ночей захожу в смотровую, уже одуревший от круговорота лиц, ран, тел… Пока занимаюсь очередным больным, слышу за дверями шум. И тут врывается здоровенный негр со словами: «Мне срочно надо!». Ну раз срочно, ладно, махнул рукой: «Заходите, что случилось?!» И слышу: «Доктор, мне нужна экстренная помощь: я сейчас был с женщиной, 4 раза смог, а вот пятый никак! Немедленно сделайте мне какой-нибудь укол!!!». Видимо, в моих глазах что-то такое мелькнуло, и он уже почти шепотом добавил: «Пожалуйста, очень вас прошу!». Ну, этого я оставить просто так не смог. Набрал полный шприц «Седуксена» (многие помнят этот весьма действенный снотворный препарат) и вкатил ему в вену. И ободрил: «Иди, сейчас сможешь!». А про себя подумал: «А не сможешь, так выспишься!» А то — кто его знает: может, он и в 6-й или 7-й раз прибежит и опять будет мешать работать!»
Врачи разделяют усталость, выражающуюся неспособностью начать какую-либо активность, усталость в результате активности, трудность концентрировать мысли, проблему с памятью — то есть «ментальную усталость». Если усталость длится более 6 месяцев, ее определяют как «хроническую усталость».
Вот наиболее распространенные причины этого состояния:
1. Психиатрические. Депрессии, тревоги, панические атаки, соматоформные расстройства лежат в основе хронической усталости в 60–70 % случаев. И в основном это депрессия.
2. Лекарства. Антидепрессанты, снотворные, многие препараты для лечения гипертонии, бета-блокаторы, препараты против аллергии, миорелаксанты.
3. Гормональные расстройства. Болезни щитовидной железы (при снижении ее функции), диабет, повышение кальция, снижение калия, недостаточность надпочечников.
4. Гематологические проблемы: анемия, скрытая онкология.
5. Инфекции: гепатит, эндокардит, мононуклеоз, туберкулез, ВИЧ, цитомегаловирус, бруцеллез и особенно боррелиоз, а также многие другие.
6. Ревматологические болезни: системная красная волчанка (типично!), ревматоидный артрит, да практически все заболевания этой группы.
7. Нарушения сна: апноэ сна (особенно!), аллергический ринит, полипы носовой полости.
8. Болезни сердца и легких: сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких.
9. Неясной этиологии: это те, что имеют непосредственное отношение к нашей главе и являются диагнозами исключения — могут быть выставлены лишь при условии, что все другие причины отвергнуты:
— идиопатическая хроническая усталость
— синдром хронической усталости
— фибромиалгия.
Под эту категорию попадают 37,5 % больных с хронической усталостью (данные голландских семейных врачей, которые суммировали данные за 10 лет наблюдений: Okkes IM, Oskam SK, Journal of Family Pract, 2002;51). Другие исследования показывают меньший процент — от 8,5 до 33 %.
Про фибромиалгию разговор был в предыдущей главе, здесь же разберем «идиопатическую хроническую усталость» и «синдром хронической усталости», как я уже говорил, здесь есть нюансы. Эти два состояния лечатся по-разному, поэтому необходимо их различать. (Ну, лечатся — это громко сказано, тут врачам похвастаться особо нечем, однако направления определены, и они при этих двух состояниях разные.) Для того чтобы дать всем врачам универсальный инструмент для правильной оценки состояния больного, разработан специальный набор критериев, по наличию которых возможно определить: есть у больного синдром хронической усталости или же речь пойдет об идиопатической хронической усталости.
Вот пишу, а в голове крутится картинка — эпизод из «Брата-2», там, где речь идет про Киркорова:
— Одно слово — румын!
— Так он же болгарин!
— А какая разница?!
Разница есть, и вот критерии «синдрома хронической усталости»:
1. Наличие усталости на протяжении не менее 6 месяцев, при этом она должна наблюдаться бо́льшую часть времени.
2. Усталость усиливается при физической нагрузке.
3. Наличие нарушений сна.
4. Наличие «ментальной усталости» — нарушения памяти, трудности концентрировать мысли и проч.
5. Наличие ортостатических реакций — головокружение и другие неприятные симптомы при резком вставании.
Статистика показывает, что из всей неоднородной группы больных с хронической усталостью неясной причины под критерии синдрома хронической усталости попадают лишь около 15 % таких больных.
Почему его вообще выделяют в отдельную нозологическую единицу? Нозологическая единица — это определенная болезнь со специфическим именно для нее симптомокомплексом. Вот, например, мировая медицина вегетососудистую дистонию за нозологическую единицу не принимает, а синдром хронической усталости признает!
