В целом возрастные нарушения лечатся в соответствии со специфическими показателями. Это еще одна область, в которой все большее применение находят новые атипические антипсихотические препараты. Такие нейролептики, как халдол и трексан (naltrexon), антагонист опиата, давали положительный эффект при лечении детей-аутистов (Gadow). Кроме того, необходимо осуществлять постоянный мониторинг за детьми, получающими нейролептики, поскольку эти препараты могут привести к возникновению проблем желудочно-кишечного тракта. Патологические симптомы, связанные с нарушениями развития, такие, как тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное поведение и гиперактивность, следует лечить соответствующим образом.
Агрессия
Хотя агрессия сама по себе не является диагнозом, однако при работе с детьми чаще всего приходится сталкиваться именно с ней. Признак агрессии затрагивает многие диагностические категории. Для успешной терапии следует принимать во внимание поддающиеся лечению патологические симптомы, такие, как проблемы импульсивности, депрессию, биполярные нарушения и психозы. Опыт авторов показывает, что антипсихотические препараты эфективно снижают агрессивность у детей с нарушениями поведения и повышенной гиперактивностью, а также у детей, страдающих умственной отсталостью и у аутистов. Поскольку применение этих лекарств рискованно, рекомендовать их к постоянному употреблению можно только в случае, если другие препараты не дали результата. Литий, индераль и тегретол также используются для лечения агрессии. Полезным может оказаться и депакот.
Терапевтические и побочные эффекты психотропных препаратов
Кроме получения базисных знаний о психиатрических препаратах, которые назначаются маленьким пациентам, игровой терапевт должен уметь ориентироваться в первичных терапевтических и возможных побочных эффектах психотропных препаратов.
Антидепрессанты
Хотя существует немного одобренных FDA показаний для применения новых антидепрессантов при работе с детьми (SSRI-препараты, эффексор, серазон, ремерон, велбутрин), сейчас их назначают чаще, чем ранее трицикличные антидепрессанты, прежде всего, потому что у новых препаратов отсутствует риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако использование антидепрессантов может привести к возникновению желудочно-кишечных расстройств, к головным болям, нарушениям сна и поведения, а также к колебаниям веса. Ремерон оказывает седативное воздействие и часто вызывает значительное увеличение веса. Поэтому его часто назначают детям, страдающим потерей аппетита и нарушениями сна, вызванными приемом стимулянтов. Велбутрин противопоказан детям, страдающим тиками; он также может привести к снижению веса.
Только при лечении энуреза и ADHD показано применение трицикличных антидепрессантов. Трицикличные антидепрессанты могут привести к таким осложнениям, как сухость во рту, запоры, нечеткость зрения, изменения в весе и снижение кровяного давления. В этом случае необходимо электрокардиографическое наблюдение; рекомендуется также контроль уровня сыворотки крови. Передозировка трицикличных антидепрессантов приводит к летальному исходу значительно чаще, чем передозировка других психотропных средств.
Психостимуляторы
Применение стимуляторов при лечении детей, страдающих ADHD, наиболее глубоко и всесторонне исследовано и считается безопасным и эффективным (Gitlin, 1990). Распространенными побочными эффектами являются бессонница, снижение аппетита и головные боли. Реже употребление этих препаратов способно вызвать возбуждение, энурез и депрессию. Очень редко могут возникнуть тики и психотические симптомы.
Антипсихотические препараты
Нейролептики употребляеются для лечения широкого спектра симптомов и нарушений: психозов, биполярных нарушений, агрессии и тиков. Как типичные побочные явления выявлены сухость во рту, запоры, расфокусированность зрения, скованность, заторможенность, иногда, в случае продолжительного применения, замедленная дискинезия. Атипичные антипсихотические препараты нового поколения могут вызвать значительное увеличение веса, но реже – замедленную дискинезию. Когентин (benztropine) и бенадрил являются антихолинергиками и часто используются для лечения скованности, вызванной нейролептиками.
Литий
Литий применяется для лечения биполярных нарушений у детей, для повышения эффективности при лечении депрессии, шизоаффективных расстройств и агрессии. Распространенными побочными эффектами являются полиурия, полидипсия, желудочно-кишечные расстройства, тремор, тошнота, диарея, увеличение веса, прыщи; при продолжительном применении возможны заболевания щитовидной железы и почек. При таком лечении требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови, а также за деятельностью щитовидной железы и почек.
Успокоительные препараты
Бензодиазепины иногда используются при работе с детьми, эффективно применяются при лечении нарушений сна и при лечении гипертревожных и замкнутых детей. Возможными побочными эффектами могут быть сонливость, возбуждение, подавленность, спутанность сознания и депрессия.
Другие препараты
Катапрез, хотя и считается препаратом, снижающим давление, успешно используется при лечении синдрома Туретта, ADHD и агрессии. К возможным побочным эффектам можно отнести бессонницу, снижение кровяного давления, сухость во рту, спутанность сознания и депрессию. В последнее время поднимался вопрос о том, может ли клонидин привести к серьезным сердечным приступам. Тенекс является аналогом катапреза, но действует дольше и менее седативен. Индераль, блокирующий бета-адренергический рецептор, применяется при нарушениях, связанных с тревожностью, при агрессии и саморазрущающем поведении. Возможные побочные эффекты те же, что и у клонидина. Его применение противопоказано при диабете или астме. Депакот и тегретол являются антиконвульсивными препаратами и используются при лечении биполярных расстройств и агрессии. Возможные побочные эффекты – головокружение, сонливость, тошнота, сыпь и нарушения в костном мозге. Требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови.
Наиболее распространенные проблемы, связанные с использованием медикаментов
Родители, чьим детям рекомендованы психофармакологические препараты, часто задают вопросы о процессе лечения и об отдельных его моментах. Игровому терапевту, который не является медиком, следовало бы все вопросы, касающиеся психотропных препаратов, переадресовать квалифицированному психиатру; тем не менее он должен уметь хотя бы в общем отвечать на наиболее типичные из них.
Вопрос: Мой ребенок должен будет принимать лекарства против ADHD всю жизнь?
Ответ: В исследованиях приводятся различные данные, но есть мнение, что более чем у 66 % пациентов симптомы проявляются и в ранней юности.
В.: Развивается ли наркотическая зависимость по отношению к стимулянтам?
О.: Нет, этого не происходит. В стимулянтах есть наркотическая составляющая, но в детской популяции это не является проблемой.
В.: Я не хочу, чтобы мой ребенок одурманивался стимулянтами. Может ли это произойти?
О.: Стимулянты обычно служат улучшению концентрации внимания, а не расщеплению сенсорных функций.
В.: Могут ли стимулянты привести к задержке роста у моего ребенка?
О.: Статистика свидетельствует о том, что пациенты, длительно принимавшие эти препараты, не подвергаются риску.
В.: Должен ли ребенок принимать риталин и декседрин в выходные дни и во время летних каникул?
О.: Если ребенку нужно лекарство, чтобы хорошо провести выходные/лето, нет необходимости делать перерыв. Если задача состоит в том, чтобы ребенок сосредоточился на школьных занятиях, а вне школы он нормально функционирует и без препарата, то можно сделать перерыв.
В.: Что можно сказать об эпизодическом прекращении приема других препаратов?
О.: Из-за различий в начальной дозировке и особенностей метаболизма и т. д. большинство других психотропных препаратов рекомендуется принимать регулярно.
В.: Тот факт, что ребенок так рано начинает принимать лекарства, создает у него предрасположенность к наркозависимости?
О.: Защитой от пристрастия к наркотикам в будущем являются положительные изменения в результате правильного приема лекарств.
Особенности игровой терапии
Игровой терапевт, постигший основы детской психофармакологии, сумеет лучше защитить интересы ребенка как в игровой комнате, так и в кабинете психиатра. Рассмотрим вопросы психофармакологии, которые могут повлиять на динамику этого процесса.
Прежде всего, занятия игровой терапией с ребенком, которому прописано подходящее лекарство, создают определенные преимущества. Параллельное применение игровой терапии и медикаментозного лечения создает для маленького пациента идеальные условия. Если же ребенку не назначены медикаменты, которые могли бы помочь ему извлечь пользу из игровой терапии, эффективность терапевтического вмешательства снижается. Некоторые авторы утверждают, что параллельное психосоциальное вмешательство играет ключевую роль в устойчивости терапевтического эффекта психофармакологических средств (Campbell et al., 1992).
