вы попробуете в качестве эксперимента два раза за следующую неделю выйти на пробежку. Вы не возражаете, теперь мы перейдем к обсуждению домашнего задания, которое вы выполняли в течение предыдущей недели? Удалось ли вам выявить автоматические мысли?
Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено пациентом. Здесь терапевт кратко подытоживает суть сказанного пациентом, стараясь использовать слова пациента. Зачастую пациенты описывают проблему в мельчайших подробностях, и терапевт подводит итог, чтобы убедиться, он уловил суть жалобы пациента, а также представить ее в более сжатом виде, понятном для обоих. Терапевт демонстрирует когнитивную модель — снова и снова. Он использует слова пациента, чтобы тот почувствовал, что он правильно понят, а также чтобы удержать внимание пациента на актуальных для него проблемах.
Т: Позвольте мне убедиться, что я правильно вас понял. Вы размышляли, как бы вам найти работу на неполный рабочий день, и у вас появилась мысль: "У меня ничего не получится!" Вам стало грустно, вы закрыли газету с объявлениями, легли в кровать и проплакали полчаса. Правильно?
Если бы терапевт пересказал информацию, поданную пациенткой, своими словами и не использовал ее собственные слова ("Кажется, вы не очень–то уверены в том, что сумеете достичь успеха в работе с неполной занятостью"), он ослабил бы интенсивность автоматических мыслей и эмоций пациентки, и последующая оценка мыслей оказалась бы менее эффективной.
Кроме того, подведение итогов, сформулированное словами терапевта, может привести к тому, что пациентка почувствует, будто ее неточно поняли.
П: Нет, это не означает, что я не уверена в успехе; я боюсь, что не справлюсь в принципе.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заключительного подведения итогов терапевт воздерживается от активизации негативных мыслей, ухудшающих состояние пациента. Он стремится в оптимистическом тоне подчеркнуть главные моменты, раскрытые на протяжении сессии. На первых сессиях подводит итог сам терапевт, позднее эта роль переходит к пациенту. Подводить итоги легче, имея под рукой краткие записи, сделанные во время сессии. Представляем пример заключительного подведения итогов и обратной связи.
Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я подытожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием сегодняшней сессии?
П: Хорошо.
Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой стороны, у вас было много негативных предсказаний в отношении предстоящего экзамена и, как следствие, усилилась тревожность. Но когда мы рассмотрели доказательства того, что вы провалите экзамен, предсказание оказалось неубедительным. Вместе мы определили несколько эффективных способов получше подготовиться к экзамену, и некоторые из них вы опробуете на следующей неделе. Мы также обсудили, о чем вы должны напомнить себе в том случае, если ваше самочувствие вновь ухудшится. Наконец, мы поговорили о выявлении и оценке ваших автоматических мыслей — это навык, в котором вам предстоит практиковаться в ходе всей терапии. Кажется, ни о чем не забыл?
П: Вроде бы, нет…
X: Сказал ли я сегодня что–нибудь неприятное или такое, что беспокоит? Или сделал что–то неправильно?
П: Я немного волнуюсь, что у меня может наступить ухудшение.
Т: Да, ухудшение возможно, и если вы почувствуете, что вам стало намного хуже, позвоните мне, не дожидаясь следующей сессии. С другой стороны, ваше настроение может и улучшиться — кто знает?
П: Я надеюсь на это.
Т: Должны ли мы включить вопрос "Возможные ухудшения состояния" в повестку дня следующей сессии?
П: Наверное, да.
Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?
П: Гм… Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.
Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.
Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис.3.3), но или в письменной форме.
ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ
Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.
Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.
В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более активный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрессией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшится хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).
Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, используя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис.4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент рассказывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с поиском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на негативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с
