Ещё в конце XIX века, а точнее в 1880 году, в своей работе М. Литтен отметил, что спинной мозг более чувствителен к ишемическим повреждениям и недостатку кислорода, чем другие ткани организма. А вот отечественному невропатологу, ученику В. М. Бехтерева и одному из первых нейрохирургов, Л. М. Пуссепу в 1902 году удалось в эксперименте на животных показать, что даже непродолжительная ишемия спинного мозга влечёт за собой некроз (отмирание) нервных клеток передних рогов спинного мозга. Если добавить к этому ещё и неизбежное нарушение ликвородинамики и развития (вследствие сдавления оболочек спинного мозга) эпидурита и арахноидита, то возникновение болевых, корешковых и сосудистых синдромов (в виде миелоишемии, радикулоишемии или миелорадикулоишемии) становятся вполне объяснимыми и понятными.
Исходя из классификации, предложенной доктором I. Stephen, которой пользуется большинство авторов в своих работах, стеноз позвоночного канала позвоночника, как я уже упоминал, бывает двух типов. Тип первый — врождённый, или как его ещё называют идиопатический, то есть беспричинный (неизвестного, неясного происхождения). Второй тип — приобретённый, возникший вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, посттравматический или обусловленный другими причинами, которые привели к стенозированию (сужению) позвоночного канала. Например, грыжа межпозвонкового диска даже центральной локализации, имеющая размер всего 6 мм в дорсальном направлении в поясничном отделе позвоночника с сагиттальным размером спинномозгового канала в 15 мм приводит к формированию абсолютного стеноза второго типа (приобретённого) и может вызвать серьёзные осложнения. А при стенозе первого типа (врождённого, см. МРТ № 43), к примеру с сагиттальным размером спинномозгового канала в поясничном отделе 12 мм, даже трёхмиллиметровая протрузия межпозвонкового диска может привести к развитию слабости в ногах, мышечной атрофии или, как описывал данные состояния Dejerine ещё в 1911 г., «перемежающейся хромоте спинальной природы».
Для лучшего понимания того, что именно может собой представлять стеноз позвоночного канала, обратимся к визуальному сравнению МРТ снимков. Напомню, что нормальный сагиттальный размер позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника должен быть не менее 15 мм; от 15 мм до 11 мм — относительный стеноз; менее 10 мм — абсолютный стеноз.
МРТ № 42 — снимок приведён в качестве «нормы» для дальнейшего сравнения снимков поясничного отдела позвоночника.
На МРТ № 43 наблюдается поясничный отдел позвоночника с врождённым (первого типа) абсолютным стенозом позвоночного канала.
На МРТ № 44 наблюдается поясничный отдел позвоночника с приобретённым (второго типа) абсолютным стенозом позвоночного канала.
Если Вы внимательно посмотрите на МРТ № 44, то увидите, как «обычный» дегенеративно-дистрофический процесс может привести к развитию абсолютного стеноза (второго типа) с полным сдавлением спинномозгового канала на уровне LII—LIII и LIV-LV, костными разрастаниями и ретролистезом (смещение позвонка кзади) тела LV поясничного позвонка. Естественно, что у данного пациента серьёзные проблемы с нижними конечностями («параплегия» — паралич обеих ног) и нарушения функции тазовых органов. Единственное, что может ещё помочь больному в этом случае, это хирургическая операция — декомпрессия позвоночного канала. Кстати говоря, первая подобная операция, так называемая декомпрессивная ламинэктомия на поясничном отделе позвоночника, была выполнена в 1900 г. пациенту с подобными нарушениями. И опять-таки мы сталкиваемся с тем, что лучше не допускать развитие заболевания, чтобы потом не оказалось слишком поздно что-либо исправить нехирургическим путём. Есть хорошее выражение: «Тот не мудр, кто из науки себе пользы не извлекает».
Эпидурит и арахноидитЭпидурит (от греч. ер! — «на, над, при, после»; позднелат. dura (mater) — «твёрдая мозговая оболочка»; — itis — «воспаление») — это воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга с возможным вовлечением в воспалительный процесс спинномозговых корешков. Напомню, что эпидуральное пространство (анатомия которого достаточно вариабельна) — это пространство между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков; содержит рыхлую соединительную ткань, которая окружает венозные сплетения, а также корешки спинномозговых нервов.
В медицинской литературе часто пишут о том, что причиной эпидурита служит инфекция. Однако на самом деле это не совсем так. Практический опыт показывает, что в основе первичного эпидурита лежит аутоиммунная реакция. В свою очередь аутоиммунная реакция может быть также связана с развитием деструктивных процессов в тканях, нарушением целостности тканевых гистогематических барьеров (своеобразных физиологических «фильтров», одной из основных функций которых является защита от перехода из крови в ткани и из тканей в кровь чужеродных веществ), иммунологического дисбаланса и так далее. И уже как следствие развития этого процесса в эпидуральном пространстве возникают условия для проникновения различных инфекционных агентов.
МРТ № 45
На МРТ № 45 наблюдается выраженный эпидурит.
Общее знание данного процесса необходимо для того, чтобы человек понимал, что может произойти с его организмом, если запустить заболевание и понадеяться, что всё пройдёт само собой. Если дело доходит до эпидурита, на это уже не махнёшь рукой, поскольку это, считайте, открытые ворота для всяких инфекций в «святая святых» организма — спинной и головной мозг. В конечном итоге это просто выбьет человека из колеи привычной жизни, сделает его неработоспособным, больным человеком, который уже экстренно будет нуждаться во врачебной помощи. Чтобы не доводить до таких последствий свой организм, давайте «посмотрим в корень» развития данного воспаления — эпидурита. Кстати, этот процесс чаще всего вызывают грыжи межпозвонковых дисков (особенно секвестрированные), реже — спондилёзы.
В общем-то об аутоиммунных процессах в ответ на выпавшие в эпидуральное пространство фрагменты пульпозного ядра дегенерированного межпозвонкового диска в научном мире известно давно (только на практике зачастую некоторыми специалистами это не принимается во внимание, а следовало бы). К примеру, учёные Hirsch и Schajowicz в опытах на кроликах изучали аутоиммунную реакцию организма на ткани пульпозного ядра межпозвонкового диска. Для этого они пересадили в толщу хряща уха животного ткани студенистого ядра межпозвонкового диска. Эксперимент интересен тем, что характер последующих изменений в клетчатке, регионарных (лат. regio — «область; захватывающий ограниченную область») лимфатических узлах и т. д. позволил авторам трактовать процесс как аутоиммунное поражение в результате воздействия на окружающие ткани вещества пульпозного ядра.
Изменения по типу асептического воспаления в эпидуральной клетчатке, нервном корешке и вокруг него являются частой причиной ишиаса (ischias; от греч. ischion — таз, бедро — воспаление седалищного нерва). Те же Hirsch и Schajowicz доказали, что через щели в фиброзном кольце к наружным слоям межпозвонкового диска под влиянием тангенциальных (от лат. tangens — касающийся; боковых) нагрузок выталкивается ткань пульпозного ядра из центральных отделов диска. Если вышедшие частички пульпозного ядра достигают задней продольной связки, то вокруг возникает воспалительный процесс, как раз вследствие аутоиммунной реакции. Так что частички разрушенного пульпозного ядра играют важную роль в провоцировании аутоиммунных реакций.
Эпидурит бывает разный. Реактивный эпидурит в одних случаях ограничен областью грыжевого выпячивания (ограниченный эпидурит), в других более распространён, причём как в нисходящем, так и восходящем направлении захватывая соседние сегменты как с одной стороны (распространённый односторонний эпидурит), так и с двух сторон (распространённый двусторонний эпидурит). Клиника эпидурита при грыже межпозвонкового диска и клиника грыжи межпозвонкового диска без эпидурита имеют много общего (поэтому очень важно установить точный диагноз, от которого зависит дальнейшее лечение). Однако, если для грыжи диска наиболее характерен монорадикулярный синдром (греч. monos — один, единственный; лат. radicula — корешок), при этом преобладают симптомы поражения корешка, компримированного (сжатого) грыжей диска, то при эпидурите, как правило, в процесс вовлекается несколько корешков спинномозговых нервов. В клинике поражения корешков эпидуритом отмечаются преимущественно симптомы их раздражения, а не сдавления, как при грыже межпозвонкового диска. Например, оживление рефлексов, гиперестезия (от греч. hyper — сверх и aisthesis — ощущение, чувство; повышенная чувствительность к раздражителям) или гиперпатия (от греч. hyper — сверх, pathos — страдание) в зоне иннервации поражённых корешков. Или другой пример. При центральной локализации грыжи межпозвонкового диска (которая зачастую протекает бессимптомно) данная грыжа может вызывать эпидурит. В этот процесс воспаления могут быть втянуты корешки спинномозговых нервов, которые, соответственно, и вызывают боль. Однако точно такую же боль могут вызывать грыжевые выпячивания при фораминальной локализации, то есть в межпозвонковом отверстии — месте выхода спинномозговых корешков и сосудов. Замечу, что при центральных грыжах межпозвонкового диска, помимо эпидурита, довольно часто ещё развиваются арахноидиты, так как при такой локализации чаще происходят сдавление дурального мешка, соответствующие аутоиммунные реакции и длительный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга.
