Лечение диабетической стопы представляет собой сложную задачу.
Во-первых, необходимо, как и в случаях микроангиопатий другой локализации, добиваться нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, необходимо бороться с такими факторами риска атеросклероза (в особенности, у больных сахарным диабетом 2 типа), как гиперлипидемия (повышением уровня холестерина) и артериальная гипертония. Если больной курит, ему настоятельно необходимо отказаться от этой привычки, так как курение ухудшает кровоток в мелких сосудах, способствует повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а также – за счет образования карбоксигемоглобина (в табачном дыме много окиси углерода, угарного газа) – приводит к уменьшению концентрации кислорода в крови и усугублению кислородного голодания тканей.
Во-вторых, надо тщательно ухаживать за стопами и всячески беречь их от неблагоприятных воздействий. Обувь должна быть удобной, теплой и достаточно просторной. Ноги надо ежедневно мыть теплой водой, а кожу между пальцами обрабатывать водкой (но не спиртом). Ногти стричь надо очень аккуратно, строго горизонтально. Если больной плохо видит, то будет лучше, если ногти пострижет кто-нибудь из родных. Если появляются потертости, трещины, язвочки, то надо обратиться к специалисту. Во многих лечебных учреждениях в настоящее время есть отделения диабетической стопы.
В-третьих, при воспалениях язв, а тем более, при нагноении, надо немедленно обращаться к эндокринологу и хирургу. Возможно, удастся обойтись консервативными мерами – приемом антибиотиков и обработкой мест поражения растворами антисептиков.
В запущенных случаях прибегают к хирургическому лечению – к резекции пораженных тканей и т. д. Но до такого лучше не допускать.
Главное – это знать, когда обращаться к врачу. Делать это надо в следующих случаях:
1. При ушибах, ранах, ожогах стопы.
2. При потере чувствительности стопы. Иногда у больных теряется ощущение почвы под ногами.
3. При потемнении пальцев, при появлении боли в икрах.
4. При нагноениях в области стоп.
Макроангиопатии
Эти поражения не являются, строго говоря, следствием повышения уровня глюкозы крови. Они связаны с нарушением жирового обмена и являются следствиями гиперхолестеринемии – то есть повышения концентрации в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности. По своему генезу и по осложнениям макроангиопатии, практически, ничем не отличаются от атеросклеротических поражений сердца, головного мозга и нижних конечностей. Конечно, вкупе с микроангиопатиями, они вызывают более тяжелые поражения, которые могут своеобразно проявляться. Например, если у больного сахарным диабетом развивается инфаркт миокарда, то сопутствующая микроангиопатия и диабетическая нейропатия приводят к тому, что у такого больного может отсутствовать боль, и инфаркт проявляется одышкой, нарушениями ритма сердца и (самое главное!) резко наступающей «на ровном месте» декомпенсаций сахарного диабета (повышением глюкозы крови и появлением ацетона в выдыхаемом воздухе и кетоновых тел в моче). Лечение макроангиопатий, в принципе, не отличается от лечения атеросклероза и его последствий.
Писать о сахарном диабете и вызванных им осложнениях можно очень много, но подытоживая все изложенное, надо повторить следующее:
1. Причины и проявления сахарного диабета многообразны и многолики. Но, в конечном счете, прогноз здоровья и жизни зависит от поддержания нормального уровня глюкозы в крови.
2. Добиться этого можно лишь изменением образа жизни. Ее надо максимально упорядочить. Лечение должно подчиняться строгому расписанию и режиму, и тогда в промежутках больной может позволить себе практически любую деятельность, которая наполнит смыслом его жизнь – заняться любимым хобби, посвятить себя посильному спорту, науке, художественному творчеству.
3. И самое главное, ему нужна помощь членов семьи, которые должны понимать, что здоровье и сама жизнь их близкого человека зависит от того, насколько хорошо он будет соблюдать режим лечения и профилактики осложнений.
В особенности это касается еды. Здоровым членам семьи надо пожертвовать склонностью к жирному, жареному, сладкому и соленому. В принципе, это лишь пойдет им на пользу, а больному продлит насыщенную, полную жизнь.
Здоровые супруги и дети должны поощрять занятия больного физическими нагрузками. Ни в коем случае нельзя его вышучивать или подтрунивать над ним. Будет очень хорошо, если здоровые члены семьи будут напоминать больному вовремя принимать лекарства, и не пропускать посещения врача, особенно, если больной пожилой человек.
Выдающийся диабетолог Джослин в свое время сказал, что больные сахарным диабетом смогут пережить своих здоровых сверстников, если будут тщательно следить за своим здоровьем.
Глава 5. Ожирение
Для начала надо определиться с терминами. В последнее время для обозначения патологического состояния, связанного с накоплением жира в депо организма, используют политкорректный (как кажется его авторам) термин избыточный вес. На это можно ответить, что избыточный вес (в сравнении с возрастной и половой нормой) может быть вызван не только накоплением жира, но и скрытыми отеками, избыточным развитием мышечной массы и т. д.
Если же избыточный вес вызван избытком жировой ткани, то и называть это состояние следует ожирением, и мне кажется, что ничего обидного для больного в этом нет, тем более, что во многих случаях у ожирения есть патологические причины, которые мало или совсем не зависят от пищевых привычек больного (хотя, конечно, голодание в любом случае приводит к снижению веса).
Итак, перейдем сразу к определению того, что следует считать ожирением, и, главное – является ли ожирение всегда болезнью? Не есть ли в некоторых случаях избыток жира в организме вариантом нормы?
Обратимся к древней истории. В религиях многих древних народов фигурировала богиня-мать. Эту мать, как правило, изображали в виде весьма тучной особы с большими грудями, объемистым животом, массивными ягодицами и толстыми руками и ногами.
Надо сказать, что такое телосложение весьма способствует удачному деторождению, что было очень важно в древности, когда отсутствовала налаженная система охраны материнства и детства.
Действительно, такое телосложение, пусть и не слишком эстетичное в нашем современном понимании, не является патологическим, так как не ведет к расстройству здоровья.
Многие люди полнеют, если начинают «распускаться» – много есть и мало двигаться. Они прибавляют пару-тройку килограммов (особенно, это касается женщин, следящих за фигурой), потом спохватываются, идут в спортзал, перестают предаваться чревоугодию и быстро худеют.
Кому-то везет больше – такой человек может есть, что угодно и сколько угодно, но остается стройным и моложавым. Кому-то не везет вовсе. И ест он мало, и, вроде бы, не сидит на месте, но полнеет, как будто от воздуха, которым дышит, а располнев, никак не может сбросить лишний вес.
Третьи, наконец, страдают избыточной полнотой и, как будто этого мало, заболевают болезнями цивилизации – атеросклерозом, гипертонией, сахарным диабетом; становятся инвалидами от инфарктов и инсультов, но похудеть тоже не могут.
Все это означает, что проблема не так проста, как казалась всего несколько десятков лет назад.
В популярных руководствах по лечению ожирения говорилось: «Начав придерживаться диеты, люди убеждаются, что полнеют не от воздуха». Действительно, если посадить человека на голодную диету, то он непременно похудеет, так как в организм перестанут поступать источники энергии, и их придется откуда-то брать, а самый доступный из них – это жировые депо. Но все ли могут выдерживать годами голодную диету?
Таким образом, проблема ожирения выходит далеко за рамки простого баланса расхода и накопления энергии.
С этим хитросплетением и путями выхода из непростой ситуации мы сейчас и попробуем разобраться.
Энергетика организма
Организм человека – это сложно устроенная, неплохо сбалансированная и отрегулированная (в норме) электрохимическая машина, сконструированная, по-видимому, гениальным инженером-химиком (кто бы он ни был – Бог или Природа). Система эта открыта, она свободно обменивается с окружающей средой веществами и энергией. Тем не менее, организм работает, как бы противореча второму закону термодинамики – несмотря на открытость системы, она поддерживает свою структуру и функцию, в отличие, например, от камня, который под воздействием факторов окружающей среды подвергается необратимому разрушению и никогда самостоятельно не принимает исходную форму.
Противоречие это кажущееся – уменьшение энтропии (энтропия – это стремление системы самопроизвольно прийти в менее упорядоченное состояние) в живом организме приводит к ее увеличению в окружающей среде (грубо говоря, наша жизнедеятельность ускоряет распад и гибель окружающей нас природы), так что суммарный баланс остается нулевым, и, на самом деле, энтропия всей системы ни в коем случае не уменьшается. Но не будем углубляться в эти физические термины.
