Мне предлагали аспирантуру, но мы с женой распределились поближе – в Новгородскую область, в маленький районный центр, затерянный среди бескрайних лесов и болот, в места, где путешествовал и писал свои книги о природе, экологии мой любимый писатель Виталий Бианки. Начиналась эпоха застоя, шел 1974 год. Я понимал, что без природы нам с больным ребенком не выжить. Сын поправился только к двум годам, когда мы завели свой первый огород.
Я стал работать ординатором в местной ЦРБ, в огромном, на 100 коек, детском отделении. Больницу только что построили, и нас, семь молодых педиатров без глубоких знаний и опыта, по распределению прислали туда. Учиться было не у кого, книги в библиотеке имелись лишь выпуска первой половины прошлого века.
До ближайшей больницы в Новгороде – 200 км. Наша ЦРБ обслуживала четыре района в радиусе более 100 километров, сотовых телефонов, интернета и компьютеров еще не изобрели, хороших дорог нет, кругом проселки, проходимые только для «уазика». В местных магазинах продуктов практически не имелось, благо ходили электрички до Ленинграда, где, отстояв длинную очередь, мы покупали колбасу и масло.
В городе было три Дома ребенка на 300 коек – для отказных детей и детей-инвалидов, так что наше отделение не пустовало. К нам на «Скорой» везли и «тяжелых» ребятишек из ближайших деревень с судорогами и токсикозом.
В первый же месяц работы при осмотре детей в Доме малютки я увидел ребенка с сыпью, похожей на корь, но мне не разрешили ставить такой диагноз местные «организаторы здравоохранения». Однако на следующий день я выявил в группе еще пару детей с такими же симптомами, а затем еще – в отделении больницы. Да, это была вспышка кори. Корь возникла у привитых детей, протекала атипично, не так тяжело, как у меня самого двадцать лет назад, но опыт диагностики этой инфекций я приобрел хороший.
Затем я также по начальным симптомам (старые учебники этому хорошо учили) распознал эпидемию коклюша в детском саду, а когда в 80-е годы в стране возникла вспышка дифтерии, первый заметил стертые формы этой смертельной болезни в нашем городе.
Через два года меня послали на учебу по инфекционным болезням и назначили заведовать инфекционным отделением для детей младшего возраста, где я и проработал до пенсии. Так я приобрел реальную практику – по сути, на переднем крае борьбы с инфекциями, видел все болезни – от холеры, до туберкулезного менингита, от малярии до брюшного тифа. Учитывая, что лаборатории хорошей не было, пришлось научиться ставить диагнозы по нюансам клинических проявлений и эпидемиологического анамнеза, стать диагностом-следователем.
Оказалось, если вдумчиво осматривать ребенка и по каждой новой инфекции читать монографии и статьи в журналах, не так и сложно научиться отличать по симптомам и новые болезни, пришедшие в последние годы.
Например, микоплазменную пневмонию от пневмококковой, хламидийный бронхит от бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом. С одного взгляда отличать сыпь у детей с парвовирусом, вирусом герпеса шестого типа и вирусом коксаки.
Немного медицинской кибернетики
Когда я оканчивал институт, там появилась кафедра кибернетики, и я еще студентом увлекся использованием математики в медицине. Моим любимым профессором был молодой в то время Игорь Иванович Воронцов, он имел доступ к передовым иностранным журналам и лучше всех в институте разбирался в вопросах питания, иммунологии и пневмониях у детей.
Поэтому, как только наша семья материально окрепла, я поехал на кафедру к И. И. Воронцову и по его совету стал собирать материал для диссертации. Тему мы взяли совершенно новую для того времени: как с помощью математических методов, по одному анамнезу, можно прогнозировать частые заболевания у детей, чтобы правильно распределять малышей до трех лет в группы риска по вероятности заболеть пневмониями, бронхитами и бронхиолитами, и заниматься профилактикой с учетом риска каждого ребенка, а не лечить одинаково всех подряд. И в 1982 году я успешно защитился на материале, собранном в своем инфекционном отделении.
Но важно не то, что я стал первым в области педиатром – кандидатом медицинских наук, а то, что у меня произошел переворот в мышлении, ведь четыре года подряд я задавал матерям не десять, а сто десять вопросов, собирая анамнез, затем наблюдал детишек до трех лет, отслеживая, чем и сколько раз они болели, учился правильно отличать ОРВИ от бронхита и пневмонии, инфекционную обструкцию от аллергической. И затем, не имея компьютера, строил таблицы, вычислял вероятности и прогностическую ценность каждого фактора риска, как по отдельности, так и в комплексе, используя непараметрическую математику. Я научился находить признаки, по которым можно прогнозировать риски заболеваний с точностью до 90 %.
В результате перестройки мышления на математическую, вероятностную логику, вот уже 40 лет я не спешу сразу назначать анализы и исследования своим маленьким пациентам, а собираю анамнез, долго беседую с родителями и прогнозирую риски вероятности той или иной болезни у конкретного ребенка.
Старый лесник, заходя в лес, знает, что сейчас пошли лисички, и не стоит искать белые грибы. Он в курсе, когда пойдет слой рыжиков, а когда – подосиновиков. Так и я знаю, что весной у детей обструктивный бронхит резко учащается не из-за аллергии, а потому что идет вспышка РС-вирусной инфекции, а если участились стенозы гортани, значит, пришел «слой» парагриппа.
Почему раз в три-пять лет у детей возникает вспышка пневмоний, которые плохо поддаются лечению стандартными антибиотиками? Я знаю, что за эти годы увеличилась прослойка ребятишек, не иммунных к микоплазме, поражающей бронхи, и пришел «слой» микоплазмы, дающей вспышку пневмоний. Поэтому лечу детей современными макролидами, и пневмония проходит за 3 дня.
Не все дети болеют одинаково
Когда я в 80-х годах защитил диссертацию, мне стало понятно: не все дети болеют одинаково. У 20 % детей риск частых заболеваний достигает 90 %. И что с ними ни делай, как ни стимулируй иммунитет, они болеют. А связано это с генетикой. Генетикой в широком смысле, с одной стороны – особенностями иммунитета ребенка, который он приобрел от родителей, с другой – способностью матери выносить крепкого ребенка в своей утробе и родить без врожденных уродств и различных отклонений. А это определяется также и генетикой матери, и социальными факторами, питанием, вредными привычками, профессией, интеллектом. И, как я знаю сейчас, – микробиотой.
Но об этом позже,
