1. Пациент получил большой объем медицинской помощи, исследований, но все равно не удовлетворен.
2. Обращался к нескольким врачам, но результаты обследования так ничего серьёзного и не выявили.
3. Внимание врача и дополнительные исследования только увеличивают тревогу пациента, а не успокаивают его.
Разработали специальный опросник, так называемая, шкала Вайтеля (Whiteley). Согласно ему необходимо на семь вопросов ответить однозначно «да» или «нет».
Вот эти семь вопросов:
1. Считаете ли Вы, что у вас есть серьезная болезнь?
2. Ваше здоровье Вас беспокоит?
3. Вы не вполне верите доктору, когда он уверяет Вас, что ничего серьезного нет?
4. Вы часто тревожитесь по поводу того, что возможно серьезно больны?
5. Вас беспокоит боль в различных частях тела?
6. Вы узнали о существовании Вашей предположительной болезни из интернета, ТВ или от знакомых?
7. Вас беспокоят сразу несколько различных симптомов?
Ответ «да» только 2, 4, 6 свидетельствует о беспокойстве насчет возможной болезни, 1, 3, 5 и 7 — о наличии твердой убежденности в ее существовании.
Заметки на поляхБывают ситуации и еще более интересные: когда не только пациент, но и врачи принимают за болезнь совершенно безобидное состояние. Пример — эрозия шейки матки. НЕТ ТАКОЙ БОЛЕЗНИ!!! Не поймет вас западный гинеколог, если вы придете с этим к нему на консультацию и спросите: «Вот мне в России обнаружили и что теперь с этим делать?». Это физиологическое состояние, когда клетки эпителия, выстилающие канал шейки матки, выходят из просвета канала и покрывают небольшой участок снаружи на шейке. Отсюда правильное название этого физиологического феномена: «эктопия» (расположение не на своём месте), а не «эрозия» (изъязвление) шейки матки. Этот эпителий из шейки по структуре другой (цилиндрический), действительно выглядит ярким пятном, которое ошибочно принимают за язвочку. Особенно часто этот феномен встречается у подростков, у беременных и после родов. Крайне редко он может вызывать неприятные симптомы: эпителий из просвета канала очень нежный и снаружи может быть ранимым. В этих ЕДИНИЧНЫХ случаях применяют один из методов удаления этой «эктопии» (криохирургию, лазер, радиочастоты), но не каждый западный гинеколог это видел. Вообще на этом всё. В ТОМ мире. В нашем — ну, что в нашем, вы отлично знаете! Десятки клиник предлагают обнаружить и вывести «эрозию», врачи в них говорят о необходимости предотвратить рак, что очевидная глупость. Эктопия, «эрозия» — никакой не предрак и вообще не болезнь! Ссылаются на зарубежную литературу о методах лечения эрозии и — опять подмена понятий! Действительно, как мы упоминали, в единичных случаях желательно эктопию-«эрозию» удалить, но — в ЕДИНИЧНЫХ случаях! У нас предлагают это делать всем подряд и настаивают на ОБЯЗАТЕЛЬНОМ лечении, запугивая бедных женщин серьёзными последствиями!
При этом частные гинекологи выступают единым фронтом: болезнь! Предрак! Инфекция! Бесплодие! Лечить! Обязательно!
Кандидаты наук, с дипломами, как тут не поверить! Поэтому, когда я говорю о действительном положении вещей с позиций американского доктора, женщины на меня смотрят с большим недоверием. Конечно, такой кусок медицинского бизнеса, такой выгодный миф просто так никто не сдаст, перестанем лечить «эрозию» и уреаплазму — как на хлеб с маслом и икрой заработать?!
2. Тот самый Мюнхгаузен
Знакомьтесь — синдром Мюнхгаузена. Пациент с этим синдромом — эдакий бескорыстный симулянт. С настоящим симулянтом всё ясно: он умышленно разыгрывает симптоматику, чтобы его приняли за больного. Цель — корысть: отлынивание от работы и обязанностей, получение льгот и преференций и проч. и проч. В случае синдрома Мюнхгаузена всё не так. Все происходит, как правило, бессознательно и не преследует никаких корыстных целей. То ли люди так истосковались по вниманию или просто общению, то ли незаметно для себя совсем разуверились во врачах, которые ничего не могут у них найти, то ли по каким-то еще неведомым причинам начинают безотчетно и очень изобретательно наносить себе вред с единственной целью — доказать, наконец, всем, что они больны!
Они вводят себе инсулин или производят кровопускание, в результате чего резко падает сахар или развивается анемия.
Глотают гормоны щитовидной железы, вызывая ее гиперфункцию, или принимают в больших количествах слабительные. Дальше — больше: вводят в вену мочу, вызывая температуру, или делают инъекции с калом (да-да, с калом!) в переднюю брюшную стенку, и потом доктор не может понять, откуда такие тяжелые повторные абсцессы живота! (Был у меня и такой случай!) В общем, могут воспроизвести практически любой известный науке симптом. В особенно сложное положение попадает врач, когда «с той стороны» в качестве очередного Мюнхгаузена оказывается медицинский работник. А такое встречается ой как часто, уже давно подмечено, что медработники страдают этим расстройством чаще других.
Довольно грамотно рисуют косметикой красную «бабочку» на скулах, выдавая за симптом системной красной волчанки, или наносят себе острыми инструментами царапины внутри прямой кишки (!!!), выдавая их за симптомы язвенного колита!
И вот ведь что невероятно — повторюсь! — делают это или вообще неосознанно, или стараясь «облегчить» работу лечащему врачу, давая «подсказку»! И безо всякой корысти, будучи твердо убеждены, что они больны.
Дело в том, что подобное отклонение встречается не так и редко. В общей популяции 1 на 1000. Примерно — сами представляете, как трудно диагностировать и регистрировать.
Заметки на поляхНа американских лицензионных экзаменах обязательно будет вопрос о пациенте, поступившем в коме из-за внезапно резко упавшего сахара. Встречается в разных вариантах тестов из года в год. Если в ответе (или тексте) будет упомянут Ц-пептид, значит, речь будет идти о синдроме Мюнхгаузена. Инсулин, выработанный самим организмом, содержит Ц-пептид, введенный извне — нет. В тексте, возможно, будет указано, что мама больной — медработник или бабушка больна диабетом (подсказка — сторонний источник инсулина)
А вот в больницах ситуация другая. Несколько лет назад врачей шокировали результаты одного обширного исследования: среди больных, проходящих лечение по поводу «лихорадки неясного генеза», люди с синдромом Мюнхгаузена составили 9 %! Практически каждый десятый!
У этого синдрома есть и еще один ужасный вариант: когда вышеописанные манипуляции проводят над детьми и другими беспомощными родственниками. И так же неосознанно! Вводят инсулин и другие гормоны, провоцируют сильную рвоту, придушивают подушкой… И делают это, как правило, именно матери. В последний момент видят почти задохнувшегося ребенка и бросаются его спасать: вызывать «Скорую», делать искусственное дыхание… Есть такой «синдром внезапной детской смерти» — не все медики его признают и как раз из-за большого процента трагического исхода жертв больных синдромом Мюнхгаузена… Кстати, гибнут не только дети, по разным данным смертность больных с этим синдромом в результате их же действий составляет около 20 %…
Заметки на поляхНекоторое время назад СМИ распространили информацию про сотрудницу детского садика из Иркутска, которая отравила детей сильнодействующим лекарством. Её арестовали, а я вот думаю, что с ней должен поработать врач…
Всё было бы просто, если списать подобные отклонения на чистую психиатрию. Настораживают имеющиеся данные, что у больных синдромом Мюнхгаузена на МРТ головного мозга прослеживаются определенные структурные изменения…
Классификация соматоформных расстройств в последние годы довольно сильно меняется. Применяющиеся термины — ипохондрия, истерия или конверсионное расстройство — сегодня заменяются другими. Подробности, я думаю, интересны только определенной части медиков. Нам же важнее разобраться в следующих вопросах:
1. Что делать, если вас что-то беспокоит, а врачи разводят руками?
2. Какой в этом случае объем исследований считать достаточным?
3. Какие еще заболевания и синдромы могут стоять за симптоматикой в вашем конкретном случае?
4. Насколько агрессивным должно быть лечение и особенности отношений между врачом и пациентом в этих случаях?
Ответы на эти вопросы вы получите в свое время. Но чтобы правильно их понять и воспринять, сначала необходимо подробнее разобраться в структуре и симптоматике соматических заболеваний.
Заметки на поляхПроблемами психосоматики врачи занимаются очень давно. Всем знакомо имя Жан-Поля Марата — одного из основных деятелей Французской революции, у нас до сих пор сохранились улицы, названные его именем. Среди персонажей Французской революции были и романтики, и прагматики, и бескорыстные люди, и карьеристы, и герои, и подлецы… Марат, или Мара́, как это имя произносится по-французски, был одним из самых жестоких людей. Он оправдывал внесудебное насилие и призывал к нему, раскручивал маховик террора. Недаром он и погиб одним из первых — его зарезала молоденькая аристократка Шарлотта Корде, придя к нему якобы на прием. Политический деятель не терял времени — принимал посетителей в ванне с лечебными снадобьями — лечил распространенную кожную болезнь. Там, в этой ванне, девушка и перерезала ему горло. И на следующий день спокойно (по воспоминаниям парижского палача Самсона) взошла на эшафот. Похоронили Марата на территории монастыря кордильеров — сейчас там расположен медицинский факультет Сорбонны. Тело потом перенесли, но памятник остался. Так вот, Жан-Поль Марат был врачом, причем потомственным. И неплохим. Работал и в Голландии, и в Англии, написал множество работ по медицине и естествознанию. И одна из них называлась «О человеке, или Принципы и законы влияния души на тело и тела на душу» («De l’homme ou des principes et des lois de l’influence de l’âme sur le corps et du corps sur l’âme»). Вот занимался бы Марат всю жизнь медициной и опытами, изучал бы и дальше психосоматику, может быть, дожил до старости, и мировая история пошла бы по-другому!
