Следующий этап, пятый по счету, – поражение вирусом уже измученных и ослабленных клеток печени. Собственно, на этом, клеточном уровне, гепатит А отличается от гепатита В только тем, что при А клетки гибнут на периферии, а при В – в центре. Лично мне это неважно, главное – благородные высокодифференцированные клетки печеночной паренхимы попадают под «обстрел» собственных же клеток-киллеров! Свой собственный иммунитет становится «бешеной собакой», которая уничтожает собственные клетки, и, если ничего не делать, это приведет к массированному некрозу (омертвению) печени. Тотальный некроз! Вирус при этом тоже уничтожается, но спасти печень это уже не может. Собственный аутоагрессивный процесс может привести к гибели больного. Никто, конечно, этого не допустит – немедленно назначаются иммунодепрессанты, в частности стероидные гормоны.
Откуда, собственно, берется желтуха? Из печени, вернее, из-за нарушения ее функций. Это мягко сказано, потому что в печеночной клетке находится до 50 000 разных ферментов, и при ее разрушении они все поступают в кровь. «Ферментативный хаос» – вот как это называется. В крови накапливаются аммиак, токсины из кишечника (фенол, скатол, крезол) которые являются ядами для центральной нервной системы. Желчные пигменты (билирубин) больше не обезвреживаются печенью и, появляясь в крови, окрашивают кожу и склеры в желтый цвет. Эта стадия самая тяжелая, когда происходит отравление организма собственными продуктами обмена. Это может привести к смерти от печеночной недостаточности. Но есть еще и шестая, и седьмая стадии, когда вирус вновь проникает, теперь уже из печени, в кровь (волнообразное течение болезни), или наступает выздоровление. Или смерть. О печальном больше говорить не будем, но замечу, что выздоровление возможно лишь при включении всех компенсаторных механизмов, и хорошо, когда к этому моменту они в организме все же находятся.
Если же иммунная система не способна привести организм к полному выздоровлению, возможны варианты течения хронического гепатита: вирусоносительство и цирроз печени. Первый случай считается благоприятным, так как вирус гепатита не воспринимается лимфоцитами как чужой, а потому и не вызывает иммунного ответа, а значит, и киллерного эффекта в отношении клеток печени тоже нет. Это доброкачественная форма хронического гепатита, и она может закончиться выздоровлением.
Во втором случае активно действуют клетки-киллеры, вырабатывая антитела против вируса и собственных печеночных клеток, и чем дальше, тем хуже – развивается порочный круг болезни, называемой агрессивным хроническим гепатитом, которая трудно поддается лечению и приводит к развитию цирроза печени. По мнению некоторых авторов, развитие болезни по неблагоприятному пути может быть из-за наследственной слабости иммунной системы.
Но это не все возможные варианты. В своей практике я встречалась с хроническим вирусным гепатитом, который протекал под маской холецистита. Эта форма развивается при необычной локализации вируса в желчевыводящих путях (а не в печеночных клетках), а стафилококки или кишечная палочка затушевывают вирус. Это история не болезни, а судьбы, и начиналась она весьма обычно: была проведена операция по удалению аппендицита (аппендектомия). Затем через некоторое время появились неприятные ощущения в правом подреберье, потом они сменились тошнотой, болями и периодическим подъемом температуры. Был поставлен диагноз холецистита, назначена антибактериальная терапия, которая сняла острое воспаление, но вот пищеварения не улучшила. Метеоризм после любого приема пищи, тошнота, а впоследствии и головные боли, снижение работоспособности, постоянное чувство разбитости, усталости – все это привело ее к новому обследованию. Диагноз не обрадовал, но позволил начать правильное лечение: другие пищевые привычки, другая жизнь. Женщина не пала духом и не просто выстояла, но и полностью восстановила свое здоровье. Что это за лечение, я расскажу в следующих главах. И напомню, что для нестандартного подхода важно только одно – гепатит вызывается вирусом. В этом случае принципиальной разницы между всеми видами гепатитов нет, главное – состояние иммунной системы. И в этой связи нужно вспомнить еще один вариант хронического течения вирусного гепатита, который развивается из-за применения гормонов, оказывающих подавляющее действие на иммунную систему.
Токсическая дистрофия печени (острый массивный некроз печени) может развиться на любом этапе острого течения вирусного гепатита, чаще на 6—14-й день болезни. Скрытый период при болезни Боткина, как я уже упоминала, 14–45 дней. После этого начинается собственно болезнь, но еще не желтуха. В нашем примере с детским садиком преджелтушный период протекал по катаральному (гриппоподобному) типу: температура 37,3—37,5 °C, общее состояние оставалось удовлетворительным, дети неохотно ели, меньше играли, кто-то немного покашливал, а у кого-то был небольшой насморк. Все эти симптомы никого особо не насторожили, потому что дети в таком возрасте осенью могут немного простужаться, но при этом переносить катаральные проявления «на ногах». Существуют и другие варианты течения преджелтушного периода: могут быть тошнота, иногда рвота, горечь и сухость во рту, отвращение к пище, тяжесть и боли в области желудка и печени, поносы могу чередоваться с запорами. Этот вариант носит название лихорадочно-диспепсического и опять же, вряд ли в августе-сентябре, когда много овощей и фруктов, это кого-то серьезно встревожит. Астено-вегетативный вариант скорее заставит обратиться к психотерапевту или невропатологу, а они вероятнее всего подумают о неврастении, т. е. нервном истощении, потому что главными жалобами при этом варианте будут раздражительность, слезы без повода, обидчивость, усталость, вялость, нарушения сна, головные боли. Диагноз вирусного гепатита ставят тогда, когда появляется темная моча (к концу преджелтушного периода).
Ну а когда желтеют склеры и кожа, всем становится очевидно, что это болезнь Боткина. Желтуха нарастает и через 1–2 недели достигает своего максимума, моча по цвету становится похожей на пиво, кал, наоборот, обесцвечен. В животе происходят урчание, метеоризм, чаще наблюдаются запоры. Аппетита совершенно нет, мучают тошнота, боль в правом подреберье или в области желудка. И хотя температура нормализуется, сохраняются выраженная слабость, быстрая утомляемость. Печень к этому времени выступает из-под реберной дуги, хотя увеличение ее весьма умеренное и определить его может только опытный специалист. Биохимические анализы показывают в моче наличие желчных пигментов, а в крови – повышается активность ферментов печени (трансаминаз). Длительность желтухи – 2–4 недели. Выздоровление также происходит постепенно, за 1–2 недели: восстанавливаются аппетит, сон, исчезает желтуха, кал и моча приобретают свой обычный вид. Характерный признак начала выздоровления – обильное выделение мочи, и пот течет в три ручья. Полное выздоровление к моменту выписки из стационара после болезни Боткина по статистике бывает у 40–60 % больных, у остальных период выздоровления может продолжаться еще 6—12 месяцев. Все это время выздоравливающие периодически осматриваются врачом. Критериями полного выздоровления являются хорошее общее самочувствие при отсутствии жалоб, нормальные размеры печени и такие же результаты биохимического исследования крови. Но даже и при нормальных анализах крови после перегрузок или даже при попытке вести прежний образ жизни могут появляться остаточные проявления болезни (постгепатитные синдромы). К ним относятся слабость, потливость, повышенная утомляемость. Раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение, чувство тревоги, дрожание рук, импотенция и даже депрессия; понижение аппетита, отрыжка, периодические тошнота и рвота, непереносимость холодной, жареной и жирной пищи, чувство дискомфорта в области правого подреберья и области желудка, полноты и давления, которые усиливаются после ходьбы, стоянии, езде в автомобиле, метеоризм, запоры или поносы; боль в правом подреберье могут быть за счет переполнения желчью желчного пузыря.
Более того, даже и при выздоровлении в течение 12 месяцев нарушение диеты и щадящего режима может привести к обострениям. Чаще это происходит в первые 2–4 месяца при наслоении какой-то инфекции, грубом нарушении диеты.
Осложнения бывают, если происходит поражение желчных путей за счет присоединения бактерий, что отнюдь не редкость на фоне сниженного иммунитета. По статистике чаще осложнения бывают у женщин (14–15 % случаев) и у детей (6—12 %). Воспаление может проявиться уже через 1–2 месяца, но может быть и гораздо позднее, даже и по прошествии 12 месяцев. При этом повышается температура, появляется боль в области правого подреберья, которая почти всегда отдает под правую лопатку.
