делает вывод, общается он теперь с фигурой проблемы или фигурой решения.
Картина поликонтекстуральной психики пробуждает интерес к конфликту, ко всем задействованным идентичностям, к неизбежному переходу в другую идентичность, к смыслу нарушений – к тому, как проблемы содержат в себе свои решения. Ведь вопреки расхожему мнению, что к психотерапевту обращаются больные или ущербные, в практику в основном приходят люди с первичными идеями по разрешению своей ситуации, желающие идти дальше и устранить нарушение, – иначе у них и не было бы проблемы.
Как проблемы содержат в себе решения
Суть проблем и задач идентичности, как мне кажется, уже достаточно описана; кроме этого, я дал краткую характеристику картине психики. Все вместе объясняет создающий проблемы механизм, присутствующий в психике.
Механизм, создающий проблемы, основывается на парадоксальном требовании полагаться на представление, что человек является единой личностью, хотя он таковой быть не может.
Человеку нужно придерживаться единства, хотя он являет собой многообразие. Нужно придерживаться твердого «Я» и описывать себя как предсказуемый субъект, хотя и не быть таковым наверняка. У психики много образов, множественная личность – это нормально. Как только меняются внутренние или внешние обстоятельства – собственные чувства/потребности, реакции других людей или социальные процессы, – запускаются психические субсистемы, не подходящие к идентичностям, с которыми идентифицирован человек. «Я» и «Не-Я» вступают в конфликт друг с другом, проблема налицо, психика считается нарушенной, так как теперь она функционирует неидеально. По достижении проблемой определенного уровня интенсивности уже нельзя не замечать непорядок. И это, разумеется, не происшествия и события, происходящие с человеком. То, что не в порядке, – реакция на них, идентичность, за которую держатся, она в изменившихся условиях не дает осмысленной трактовки и пригодных поведенческих указаний.
Единственный шанс для случая, когда нарушение не исчезает само по себе, состоит в том, чтобы оставить прежнюю идентичность и принять другую.
Плюсом в таком развитии является то, что не надо задумываться над новой идентичностью. Она уже здесь, иначе не было бы проблемы с ней. Она – в самом расстройстве. Конечно, решение проблемы – всегда в самой проблеме! Это поразительное явление приводит к важнейшему методу преодоления проблем, который, по моему мнению, довольно редко используется традиционными консультантами и психотерапевтами.
Недостаток или смысл?
Есть большая разница – ориентироваться на недостатки или видеть смысл в психических проблемах. Прежде чем изложить, как в проблемах скрываются решения, я хотел бы показать эту разницу на небольшом примере.
Речь идет о женщине, которая долгие годы страдала от алкогольной зависимости. Женщина пила так много, что однажды ее доставили в больницу из-за угрожающего состояния поджелудочной железы. Это стало поворотным моментом, после которого она отправилась в психотерапевтическую клинику. Там ей объяснили, что она алкоголичка и на всю жизнь останется таковой. Затем началось ее «лечение». Ее вынудили дать обещание не пить, участвовать в определенных программах и принимать выписанные ей лекарства. Когда случился рецидив, ей велели покинуть клинику. Следующие два года весь этот процесс многократно повторялся, менялись клиники, лечение оставалось прежним – дефицит-ориентированным, – продолжительный успех отсутствовал.
Потом женщина узнала об амбулатории в университетской клинике Гамбурга и отправилась туда. Там ее посчитали не больной, а человеком, пытающимся с помощью алкоголя решить эмоциональную проблему. Ей разъяснили суть лечения, дали номер горячей линии на случай, если она захочет взять бутылку и ей потребуется связь с терапевтом. Также ее заверили, что и при рецидивах она останется в программе. Через несколько месяцев она покончила с алкоголем и не пьет уже два года. В разговоре со мной она сообщила, что важнейшей помощью для нее было то, что «ее не считали больной, смотрели не свысока, а как на равноправного партнера, как на человека, который сам принимает решения и сам отвечает за себя».
Этот случай демонстрирует разницу между лечением и сопровождением, ориентированным на решение проблемы. При лечении врач/психотерапевт знает, чем страдает пациент и что сделать для его выздоровления. При лечении, ориентированном на решение проблемы, терапевт исходит из того, что алкоголизм имеет определенный смысл. Он задается вопросом: «Какую проблему решает человек с помощью алкоголя?» Речь идет об эмоциональной проблеме, алкоголь позволяет справиться с тягостными чувствами и вызывает позитивные ощущения. С этой точки зрения алкоголизм является своего рода «самолечением», которое, разумеется, не остается без негативных последствий, вызывая другие проблемы. Целью равноправного сопровождения является выяснить, каких чувств человек избегает и какие приобретает благодаря алкоголю, чтобы затем поискать возможности получения положительных эмоций другим способом. В нашем случае это удалось, но может случиться и так, что кто-то решит и дальше продолжать самолечение. Это не может быть решением терапевта.
Женщине помогли, потому что сопровождали ее, а не лечили. Посмотрим сейчас на директивную терапию. До сих пор она запрещала психотерапевтам лечение пациентов, не отказавшихся от алкоголя. Теперь она пытается ослабить данный запрет, но делает это свойственным ей бюрократическим, затратным и контрпродуктивным способом.
Изменение психотерапевтических директив от 14 апреля 2011 года
В соответствии с изменениями разрешается применение психотерапии при зависимости от психотропных субстанций, если освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненция могут быть достигнуты параллельно с амбулаторной психотерапией в течение максимально 10 часов лечения. Освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции по истечении времени лечения фиксируется не во врачебной справке, выданной самим терапевтом, а на основе соответствующих доказательств. Она сохраняется терапевтом как часть лечебной документации и предъявляется по требованию больничной кассы медицинского страхования. Если при амбулаторном психотерапевтическом лечении случится рецидив в употреблении субстанций, амбулаторную психотерапию следует продолжать только в том случае, когда незамедлительно предпринимаются подходящие лечебные меры для восстановления свободы от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции.
Данные требования абсурдны и служат лишь соблюдению видимости контроля расходов. Как психотерапевт может знать, наступит ли освобождение от зависимости в течение 10 часов? Он же не провидец.
Изменение, очевидно, внесли люди, верящие в лечение и тщательно следящие за тем, чтобы их представления о психотерапевтическом лечении алкогольной и наркотической зависимости претворялись в жизнь. Можно только покачать головой при виде такой ограниченности.
Современные методы, которые, как в описанном случае, основываются на ориентированном на решение взгляде и видят в проблеме смысл, практически не способны справиться с набирающей обороты директивной терапией. Вместе с тем нет ни одной проблемы в серой зоне психических расстройств, которая бы не указывала на свое решение.
Решение содержится в проблеме
Чтобы посмотреть, как решение содержится в проблеме, надо понять, что идентичность
