Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.
Перед началом 7-го занятия пациентам необходимо разъяснить значение диафрагмального дыхания в улучшении вентиляции легких и увеличении активной поверхности легочной ткани, и также роль диафрагмы в самомассаже внутренних органов и улучшении кровообращения, указать на отвлекающее и успокаивающее рефлекторное воздействие ритмичного упорядоченного дыхания при эмоциональном возбуждении. Объяснение целесообразно дополнить примерами из житейской практики, литературы и т. д. В процессе выполнения 5-го упражнения пациентам рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания: вначале только вдоха, затем паузы, а потом выдоха. В связи с тем, что пролонгация выдоха часто вызывает неприятные ощущения и даже состояние тревоги, такой порядок освоения упражнения по регуляции ритма и частоты дыхания, как показали проведенные исследования, является наиболее приемлемым. Перед началом упражнений необходимо подчеркнуть, кто удлинение отдельных фаз и всего акта дыхания должно происходить постепенно (рис. 14).
Рис. 14. Изменение длительности вдоха (а) и выдоха (б) в процессе выполнения основных аутогенных упражнений (по W. Luthe). По оси абсцисс — время сеанса; по оси ординат — длительность составляющих дыхательного цикла.
Ранее нами, как и многими другими авторами, рекомендовалось проводить дыхательные упражнения согласно подсчету врача по разработанным формулам. Одновременно мы отмечали, что выполнение упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания по словесному подсчету представляет известные трудности для обучаемых: для одних предлагаемый ритм сказывается слишком поспешным, для других — медленным, обучаемые часто сбиваются и «пропускают» дыхание, ожидая очередной команды. Кроме этого, практический опыт и опрос пациентов показал, что «навязанный» ритм дыхания вызывает негативную реакцию у большинства (69 %) обучаемых. Поэтому в предлагаемой модификации отработка упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания была индивидуализирована. Одни пациенты в конце обучающего курса достигали замедления частоты дыхания почти вдвое, у других замедление не превышало двух полных циклов в минуту. Критерием правильного выполнения упражнений является отсутствие неприятных ощущений, связанных с замедлением частоты дыхания, и возможность сохранения избранного ритма на протяжении всей тренировки. В словесных формулах акцентируется ощущение покоя.
В некоторых случаях после усвоения данного упражнения оно может переноситься на начало тренировки, т. е. выполняться перед всеми другими в сочетании с комплексом «Успокоение». В этом случае формулы упражнений несколько видоизменяются, приобретая структуру, характерную для отдельных фаз дыхательного цикла (табл. 4). В таком виде упражнение может оказывать не только успокаивающее и преднастроечное, но и релаксирующее действие.
При выполнении комплекса «Дыхание», как правило, не отмечается каких-либо побочных отрицательных эффектов. Необходимо лишь отметить, что нецелесообразно переносить дыхательные упражнения на начало тренировки в группе лиц с легочной и бронхиальной патологией, так как это в отдельных случаях может провоцировать нежелательные явления (кашель, спазм бронхов), более редкие при выполнении этого упражнения на фоне аутогенного состояния (после комплексов «Тяжесть» и «Тепло»). У части обучаемых (22 %), преимущественно у мужчин с выраженным диафрагмальным дыханием, после выполнения упражнений появляется легкое чувство голода и повышение аппетита, сохраняющееся в течение 20 — 40 мин после тренировки. Эти явления, по-видимому, связаны с самомассажем органов желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, нецелесообразна пролонгация этих упражнений у лиц, страдающих гиперацидными и гиперсекреторными гастритами, и, наоборот, они показаны при анорексии, снижении моторной и секреторной функции желудка и кишечника.
Упражнения, направленные на регуляцию частоты и ритма сердечных сокращений.
В процессе освоения 6-го упражнения, как правило, более 50 % обучаемых сообщают о том, что они начинают ощущать собственное сердцебиение. Это естественно, так как наблюдаемое при аутогенном расслаблении снижение порогов проприоцепции и пассивная (тренированная) концентрация внимания на том или ином органе способствуют появлению таких ощущений. Характерным является то, что при сопоставлении жалоб пациентов, которые часто и являются причиной их обращения к психотерапевту, и отмечаемых в процессе 6-го упражнения «сердцебиений», «замираний сердца», «чувства давления в груди» обнаруживается их практически полное совпадение. В тех же случаях, когда курируемое заболевание не связано с сердечно-сосудистой системой, указанные явления встречаются значительно реже. Таким образом, это еще раз подтверждает, что в состоянии аутогенного расслабления в первую очередь начинают «сигналить» вовлеченные в болезненный процесс органы: на фоне общего снижения корковой активности патологические очаги, обладающие до- и субклинической активностью, приобретают характер относительно доминирующих. По мере освоения аутогенных упражнений отмеченные неприятные ощущения со стороны сердца проходят, хотя и не всегда до окончания гетерогенного обучающего курса. Мы, как и другие авторы, считаем, что если эти неприятные ощущения не усиливают ипохондрической фиксации больных, они не являются противопоказанием к продолжению занятий.
В то же время могут иметь место случаи, когда 6-е упражнение целесообразно исключить из общей схемы занятий. Приведем пример из наших наблюдений.
Больной Т., 33 лет, образование высшее, товаровед, женат, имеет одного ребенка. Обратился с жалобами на боли в сердце, перебои, чувство замирания и т. п., которые появились год назад. В течение последних 6 мес ведет щадящий образ жизни: бросил курить, избегает нагрузок и близости с женой. В беседе — сенситивен, озабочен своим состоянием, движения замедленные, ищет защиты у врача, речь хорошо поставлена, свое состояние описывает скрупулезно, выявляя все новые и новые детали. Внешний вид — здорового молодого мужчины. При клиническом обследовании и на ЭКГ патологии не выявлено. При клинико-психологическом обследовании — относительное повышение шкал 2 (75 Т) и 7 (73 Т) MMPI. В анамнезе: когда пациенту было 15 лет, от сердечного приступа в возрасте 35 лет умерла его мать. Пациент отмечает, что он очень похож на мать, однако в беседе не высказывает бесспорно присутствующего вопроса: не может ли он, унаследовав внешность матери, унаследовать и ее судьбу. Диагноз: кардиофобический синдром. С больным проведен сеанс рациональной терапии, в процессе которого разъяснена роль психической травмы, связанной с заболеванием и смертью матери, указано на роль патологического очага фиксации в памяти, который и обнаружил свою активность при приближении пациента к 35 годам (возраст, в котором умерла мать). Отмечено, что имеющиеся у него изменения связаны с нарушением нервной регуляции, являются функциональными и, следовательно, обратимыми. (В процессе беседы с больным ни разу не были употреблены слова «страх», «невроз», и диагноз был «подан» как «функциональное нарушение деятельности сердца».)
Уже в процессе обучающего курса аутогенной тренировки состояние больного прогрессивно улучшалось; через 2 нед снизились субъективные ощущения, тревога, повысилась активность (по шкале 7 MMPI — снижение на 6 Т, по шкале 2 — на 4 Т). При переходе к 6-му упражнению — резкое обострение, выраженная ипохондрическая фиксация, мысли о неизбежности смерти. Проведен еще один сеанс рациональной терапии; от гетерогенных тренировок пациент был освобожден; завершение обучающего курса — в виде индивидуальных занятий, комплекс «Сердце» не применялся. Специальные упражнения на базе аутогенной тренировки (см. ниже): методы десенсибилизации, отвлечения и самовоспитания в течение 2 нед амбулаторно, в последующем — самостоятельно. Выздоровление наступило через 8 нед от начала лечения. При катамнестическом наблюдении в течение 3 лет рецидивов не было.
Из этого наблюдения видно, что уже применение обучающего курса требует индивидуализации. При выполнении упражнений, направленных на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности, не следует рекомендовать (как это делается некоторыми авторами) учиться мысленно вести подсчет сердцебиений.
Излишнее внимание к сердечной деятельности, утрачивающее при этом характер пассивной концентрации, может провоцировать ипохондрические явления и жалобы даже у здоровых лиц. Здоровый человек не ощущает деятельность своего сердца, а при подобной модификации упражнения такие ощущения могут появляться и, сохраняясь некоторое время после окончания гетерогенных тренировок, приводить к чувству дискомфорта и тревоги.
