С появлением гибких гастроскопов с фиброоптикой рентгенологи получили право чаще сомневаться, чаще высказывать подозрение на рак, не опасаясь, что больного сразу же положат на операционный стол. Обоснованная гипердиагностика, можно сказать, стала обязательным условием диагностики рака. И благодаря этому удельный вес больных с ранними формами рака возрос, а соответственно и надежды на благополучные отдаленные результаты лечения значительно увеличились.
34.
- Нужно ли такое копание в подноготной, самовыворачивание наизнанку в духе достоевщины?
- "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках, - писал выдающийся немецкий хирург XIX века Т. Бильрот. - Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытает страха перед сознанием своих ошибок".
- Судя по всему, вы тоже "чувствуете в себе силу сделать лучше"? Если да, то неужели одной лишь НОТ?
- Не только. Многое даст проникновение в тайны врачебного мышления. И здесь поможет именно "саморазоблачение" диагностов, благодаря которому приоткроется святая святых нашего мозга.
Однажды видному советскому рентгенологу С. Рейнбергу почтальон вручил пакет со снимками позвоночника 12-летней пациентки, лежавшей с диагнозом "туберкулез костей". Изучив негативы, профессор пришел к иному выводу: недуг у нее совсем другой - белокровие. В туберкулезный санаторий была тотчас отправлена телеграмма: мешкать в таких случаях нельзя, промедление смерти подобно. Врачи, лечившие девочку, изумились: анализ крови противоречил столь смелому заключению. Но более тщательные обследования продемонстрировали правоту московского врача, снискавшего мировой авторитет.
Снайперская диагностика, "бившая в десятку" через любые расстояния, порой даже через государственные границы, не была редкостью в практике С. Рейнберга, ныне покойною (он умер в 1966 году). Это было еще в те времена, когда рентгенотелевидение оставалось мечтой.
Как-то в Москву пришли рентгенограммы из Афганистана. Знатная пациентка страдала от страшных болей в распухшем плече. В поисках облегчения она объездила многие страны. Светила английской и французской медицины предлагали ампутировать руку. Тогда отчаявшаяся женщина обратилась к советским специалистам. Профессор С. Рейнберг поставил заочный диагноз, который опять-таки оказался точным: злокачественная опухоль.
И назначил рентгенотерапию. Мучительные боли утихли. Рука осталась цела.
В то же самое время не были редкими и случаи иного толка. Вот один из них, описанный в упоминавшейся выше книге "Хирургические ошибки". В 1962 году в одну из московских клиник поступил некто Л., у которого обнаружили рецидив язвенной болезни. Он был повторно оперирован, на сей раз с применением сшивающих аппаратов. Пациент выздоровел, выписался, уехал из столицы домой. Но вот беда: через несколько месяцев его сбила на улице автомашина. Подозревая переломы ребер, он обратился в поликлинику. Там, естественно, начали с рентгенограммы. Увидев на ней изображения танталовых скобок, женщина-врач заявила, что у него в животе забыто металлическое инородное тело. Встревоженный Л. срочно, самолетом, отправился в Москву и потребовал "ответа за халатность у людей в белых халатах". Недоразумение, конечно же, выяснилось незамедлительно.
Но тут возникает вопрос: как получилось, что в столь простом случае была допущена ошибка? Ведь общеизвестно, что танталовые скобки вообще не снимают с внутреннего шва специально (они безвредны для организма). Они дают весьма характерное изображение, по которому их трудно спутать с посторонними предметами, оставленными в организме по забывчивости.
Легче легкого обвинить рентгенолога в недостаточной компетентности. Не оправдывая его оплошность, вспомним, однако, как мешает ему порой отсутствие НОТ.
Но сейчас речь о другом. Почему у одних "снайперский глаз", а у других, тоже весьма квалифицированных медиков, к сожалению, нередко такая вот "куриная слепота"? И как от нее избавиться?
Очевидно, ответить поможет поучительный анализ всех и всяческих погрешностей при распознавании болезней. Увы, он ведется далеко не так широко и глубоко, как того хотелось бы, хотя ценность его не подлежит сомнению. Еще великий русский хирург Н. Пирогов делал свои диагностические ошибки не просто достоянием гласности, но даже предметом широкого обсуждения, видя в этом путь к их устранению в будущем, к самосовершенствованию и для себя и для коллег.
С другой стороны, важно изучать, как приходят к правильным суждениям корифеи диагностики, чья мысль бредет к свету сознания через те же, что и у остальных, темные лабиринты подсознания.
Знаменитый немецкий естествоиспытатель Г. Гельмгольц отмечал: "Мысль осеняет нас внезапно, без усилия, как вдохновение". Говоря, что процесс этот протекает бессознательно, крупный русский математик В. Стеклов подчеркивал, что формальная логика здесь участия не принимает, истины добываются не умозаключением, а интуицией. Они входят в сознание в виде готовых результатов: поначалу без какого-либо доказательства, а уж потом обосновываются соответствующей аргументацией.
Такая точка зрения долгое время оспаривалась.
Утверждалось, что у гомо сапиенс, человека разумного, первостепенную роль должны играть именно логические, умозаключения, как дедуктивные (от общего к частному), так и индуктивные (от частного к общему). Примеры первых можно найти в выводах врача, когда он, изучая рентгеновскую картину, сопоставляет ее с уже известными ему, относит к определенному классу и таким образом ставит диагноз. Примеры вторых - теоретические обобщения экспериментальных результатов, скажем, в той же медицине. Биологи, физики, химики опираются, как правило, на индукцию, а вот математики - на дедукцию, хотя, конечно, противопоставлять одну другой нельзя.
Но вот начались попытки моделировать мышление с помощью компьютеров. И они терпели фиаско. Электронный мозг с его логическим аппаратом, однако без интуиции, так и не сравнялся с человеческим в своих потенциях, хотя в чем-то и превзошел его (например, в скорости вычислений). Да и у людей одни и те же знания (допустим, рентгенологические), которые в равной степени дает всем система образования, порождают, как мы убедились, неодинаковые успехи, скажем, в рентгенодиагностике.
Мало-помалу произошла переоценка ценностей. Откроем книгу "Мышление и творчество", выпущенную в 1976 году Госполитиздатом. Ее автор, киевский врач A. Лук, специалист по медицинской кибернетике, подчеркивает огромную роль, какую играет подсознание, интуиция. Процессы обработки информации нашим мозгом могут в тот или иной промежуток времени протекать так, что думающий человек не отдает себе в них отчета, хотя подчиняются они тем же законам, что и осознанное мышление. Однако, оговаривается А. Лук, многочисленные панегирики интуитивному, подсознательному началу затемняют один существенный момент: оно порождает как истинные, так и ложные выводы. Вот почему необходима их верификация, всесторонняя проверка логикой, практикой (например, теории - экспериментом).
Что же такое интуиция? "Инстинктом человеческого ума" называл ее великий Н. Лобачевский, русский "Коперник геометрии". Грубо говоря, это ч_у_т_ь_е, позволяющее нам узреть решения в готовом виде непосредственно, без их обоснования обычной логической процедурой.
И еще: это неосознанный опыт, который вдруг всплывает в сознании благодаря "наитию", внезапному озарению (инсайту). К сожалению, трудно добавить что-либо более определенное. Ибо подсознание экспериментально почти не изучалось, хотя, несомненно, его можно исследовать объективными методами психологии и физиологии.
Впрочем, и сказанного достаточно, чтобы критически разобрать такое, например, суждение: "Эта способность не может приобретаться, а является прирожденным свойством исключительных людей, - считал тот же B. Стеклов, но приходит она в действие... через посредство опыта". Великий математик не во всем прав.
