Несколько лет назад моя коллега – здоровая женщина немного старше шестидесяти – проснулась от нестерпимой боли внизу живота. У нее поднялась температура, и она испугалась, что потребуется операция. Но после анализов крови и рентгеновских снимков поставили диагноз: дивертикулит, воспаление нижней части кишечника. Это сравнительно распространенное заболевание, особенно у пожилых людей, но на самом деле никто не знает его причин{200}, часто требуется госпитализация. Болезнь проходит, если поголодать, дать кишечнику отдых и принять курс антибиотиков.
Почему антибиотиков? Потому что они работают. Так что обычное объяснение – при угнетении микрофлоры кишечника в целом или каких-то конкретных, но неизвестных вредных микробов, воспаление отступает. Скорее всего, это верно, но подробностей пока не хватает.
В случае с коллегой сильная боль возвращалась еще пять раз. Она боялась, что у внутри происходит что-то ужасное. После пятого приступа обратилась к гастроэнтерологу, и тот посоветовал пробиотик. Женщина принимает его каждый день, и уже два года не было ни одного приступа.
Совпадение? Может быть, а может быть, и нет. Когда она рассказала свою историю, я обрадовался, что это помогло. Скорее всего, культуры изменили какое-то микробное равновесие в кишечнике. Но мы не можем объяснить механизм их действия (если он вообще есть), потому что не можем непосредственно наблюдать внутреннюю динамику работы.
Несмотря на эту оптимистичную историю, я в целом скептически отношусь ко многим пробиотикам на полках продуктовых магазинов, аптеках и лавок здорового питания. Они практически никак не тестируются. В нашей свободной стране маркетинг пробиотиков – это что-то вроде упражнений в свободе слова. На упаковках много расплывчатых лозунгов о поддержке здоровья, но в большинстве случаев никаких тщательных тестов, доказывающих, что ингредиенты действительно эффективны, не проводилось.
Определение пробиотиков широкое, но не менее широк и набор бактериальных культур, продаваемых в магазинах. Иногда это единственный штамм бактерий, иногда – смесь. Они продаются в виде напитков, порошков или мазей. Иногда одни и те же с виду штаммы продаются под разными названиями и с разными текстами, повествующими о достоинствах. Некоторые культуры изначально были выделены из молока и молочных продуктов. Другие, вроде Bifi dobacter – из организмов детей, третьи – из взрослых. Сочетаний – еще больше. Отрасль вообще не регулируется, словно на Диком Западе.
Лучшее, что я могу сказать по этому поводу – они в основном безопасны: употребляйте их в пищу, как и любую другую еду, и, если вы здоровы, проблемы у вас вряд ли возникнут. Но работают ли они? Многие ими буквально клянутся, так что по крайней мере некоторые в определенной степени работают, но я не могу сказать, какие именно.
А еще есть пребиотики. В отличие от живых пробиотиков это химические соединения, стимулирующие рост организмов, которые мы считаем полезными для себя. Например, как уже говорилось, человеческое грудное молоко содержит много естественных пребиотиков, в том числе маленькие молекулы сахара, которые пригодны в пищу только для конкретных бактерий в желудочно-кишечном тракте младенца. Само их присутствие отбирает для роста микроорганизмы, которые колонизируют кишечник в начале жизни. Химики используют эти и похожие формулы в качестве пребиотиков, чтобы стимулировать рост необходимых бактерий.
Синбиотики – это смесь пробиотиков и пребиотиков. Пребиотик повышает шансы пробиотика колонизировать кишечник в бóльших количествах и на более продолжительное время.
Данная теория привлекательна, но нынешние методы использования больше напоминают плацебо. Врачи когда-то давали сахарные пилюли, делали уколы соленой воды или витамина B12 (людям с нормальным уровнем витамина B12), и пациенты на самом деле чувствовали себя лучше, считая, что приняли реальное лекарство. Плацебо знамениты своей эффективностью. Они работают для многих людей, особенно при болезнях, где большую роль играет личное отношение – например, при болях в пояснице. Она кажется убийственной, но в некоторых случаях оказывается всего лишь результатом вашего собственного мнения о состоянии тела.
Некоторые продукты, как заявляется, помогут вам почувствовать себя лучше, живее, энергичнее. Но эти определения очень расплывчатые и труднопроверяемые. Откуда вы знаете, что почувствовали себя лучше? И самое главное – по сравнению с чем?
Ваш приход в магазин здоровой еды за пробиотиками уже говорит о том, что вы ищете «возможность» почувствовать себя лучше. Купив что-нибудь, вы заранее настраиваетесь, что продукт вам поможет, и срабатывает эффект плацебо.
Мы не узнаем, что помогает лучше: пробиотики или плацебо, пока не проведем слепые клинические тесты. Людям дадут и то и другое – причем без отличий по виду, запаху и вкусу. К тому же никто не будет знать, что именно ест. Затем исследователи посмотрят, какой будет эффект на здоровье, если он вообще будет. К сожалению, подобных скрупулезных испытаний проводилось очень мало. Производители, зарабатывающие большие деньги на пробиотиках, не склонны финансировать подобные тесты.
Другое заявление – пробиотик поможет с какой-то конкретной болезнью, например, язвенным колитом или раком. Такие высказывания проверить гораздо легче. Но лишь немногие из проведенных клинических испытаний показывают хоть какую-то эффективность.
Нетрудно понять, почему. Некоторые болезни, вроде того же язвенного колита, протекают по-разному у разных пациентов. Для исследования понадобится много больных, не менее ста, чтобы проверить разные вариации и посмотреть, есть ли хоть какой-нибудь эффект. А это будет дорого.
Я не отмахиваюсь от пробиотиков. Более того, я считаю, что в будущем они будут важны для профилактики и лечения заболеваний, но нам понадобится намного более сильное научное обоснование их эффективности{201}. Какие именно микроорганизмы нам нужно вернуть обратно в тело? Как нам узнать, какие именно микробы у вас угнетены или под угрозой вымирания? Поскольку антибиотики подавляют и уничтожают некоторые микробы, мне кажется, что в будущем мы станем давать пациентам пробиотики в качестве стандартного сопровождения курса сильных лекарств. Но для начала нужно понять, с какими микробами мы имеем дело.
* * *
Помните трагический случай с Пегги Лиллис, здоровой женщины, умершей от C. diff-инфекции? Эта ужасная проблема никуда не делась, но недавно разработали новую методику успешного лечения пациентов с многочисленными рецидивами.
Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) – это целенаправленная трансплантация фекалий одного человека другому. Конечно, сама мысль о такой процедуре многим покажется отвратительной, но она спасает жизни, особенно людям с рецидивами C. diff-инфекции.
Врач получает образец фекалий – свежий кал здорового человека (либо родственника, либо просто «хорошего» донора). Затем разводит его в физрастворе и дает получившуюся коричневую непрозрачную жидкость пациенту. Она вводится по пластиковой трубке или эндоскопу через нос в желудок или поджелудочную железу, или же с другой стороны – через колоноскопию или с помощью клизмы в прямую кишку.
Хотя эта практика на словах вызывает отвращение, на деле она работает. Немалое число врачей занимаются ТФМ уже не первый год, а в 2013 году в популярном New England Journal of Medicine было опубликовано важное и привлекшее немало внимания исследование{202} голландских ученых. Они провели рандомизированное клиническое испытание на пациентах с рецидивами C. diff-инфекции: участникам предложили на выбор либо обычную терапию антибиотиками, либо трансплантацию фекалий. Из тех, кто выбрал антибиотики, вылечился всего 31 %, а вот из тех, кто выбрал трансплантацию – 94 %. Разница оказалась столь значительной, что испытание пришлось остановить, потому что давать остальным курс антибиотиков было бы неэтично.
Это хорошо проведенное, тщательное испытание стало «принципиальным доказательством», что возвращение микробов людям с поврежденной кишечной экосистемой – как например при C. diff-инфекции, может послужить хорошим лекарством. Обладая этим доказательством, ученые смогут провести новые испытания, чтобы найти активный «ингредиент» – узнать, какой микроб или группа микробов необходимы, чтобы справиться с болезнью. Почти полный успех, несмотря на использование многих разных «доноров», говорит о том, что ключевые ингредиенты присутствуют во всех нас. Это может быть конкретная группа микроорганизмов или же переменная, в которой возможны замены.
Не только голландцы проводили подобные исследования. Первопроходцы – доктора Александр Хоруц и Лоуренс Брандт. Все они открывают дорогу трансплантации фекалий и ее будущим вариациям как методу лечения других болезней, в развитии которых играет роль испорченная кишечная экосистема: воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, синдрома раздраженного кишечника. Даже предположение, что с ее помощью можно будет лечить ожирение, разнообразные иммунологические расстройства и даже аутизм, уже не кажется таким уж притянутым за уши{203}. Если корень всех этих проблем – разбалансированное микробное сообщество в кишечнике, то его восстановление подобным образом может стать решением.
