Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).
Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.
Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте
Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.
Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)
Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.
У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.
Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)
У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.
При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)
Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).
Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.
Такое же периодическое повышение давления до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.
В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).
Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)
* * *
Начальной точкой отсчета, от которой целесообразно проследить все течение АГ, являются такие состояния, как «гипертоническая гиперреакция», «реакция на белый халат», «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу» и т. п. К этим состояниям примыкает и «стресс-индуцированная гипертония на рабочем месте» (Schnall P.L. et al., 1992; Осипова И.В., 2004, 2010).
Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют ≥ 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.
Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).
Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.
