Развитию диабета в известной степени способствуют также различные инфекционные заболевания, пищевые интоксикации, отравление ядами и ряд других неблагоприятных факторов, а также эндокринные заболевания (тиреотоксикация, аддисоновая болезнь и др.) В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных сахарным диабетом в большинстве стран мира. Это, с одной стороны, объясняется прежде всего улучшением выявления и лечения больных диабетом, с другой – влиянием ряда социально-гигиенических и субъективных факторов, способствующих его развитию. Сахарный диабет в большей степени распространен среди горожан, чем среди сельских жителей. Люди в возрасте старше 40 лет страдают диабетом значительно чаще, чем молодые. У молодых людей болезнь протекает более тяжело. В пожилом возрасте диабет протекает более легко, больные в меньшей степени нуждаются в инсулине, нередко бывает достаточно приема таблетированных препаратов или диетического питания.
Причиной болезни сахарным диабетом является поражение определенной части поджелудочной железы, группы клеток, которые вырабатывают противодиабетическое вещество – инсулин.
Строение и работа поджелудочной железы
Поджелудочная железа – непарный орган, расположенный в брюшной полости слева, окруженный петлей двенадцатиперстной кишки и селезенкой. Масса железы у взрослого – 80 г, длина 14–22 см, у новорожденных – 2,63 г и 5,8 см, у детей 10–12 лет – 30 г и 14,2 см. Поджелудочная железа выполняет две важные функции: экзокринную (ферментативную) и эндогенную (гормональную). Экзокринная функция заключается в выработке ферментов, участвующих в пищеварении, переработке белков, жиров и углеводов. Эндокринную функцию выполняют особые структуры поджелудочной железы – островки Лангерганса. В этих островках выделяются b-клетки, которые вырабатывают инсулин, б-клетки, вырабатывающие соматостатин, а-клетки, вырабатывающие глюкагол, и PP-клетки, вырабатывающие полипетиды.
Роль инсулина в организме
1. Поддерживает уровень сахара крови в пределах 3,33–5,55 ммоль/л.
2. Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и мышцах; гликоген – это «депо» глюкозы.
3. Повышает проницаемость клеточной стенки для глюкозы.
4. Тормозит распад белков и превращает их в глюкозу (процесс превращения неуглеводистых веществ, например белков, в глюкозу называется глюконеогенезом).
5. Регулирует белковый обмен, стимулируя преобразование белка из аминокислот и их транспорт в клетки.
6. Регулирует жировой обмен, способствуя образованию жирных кислот из продуктов углеводного обмена, и тормозит движение жира на жировой ткани.
Инсулин регулирует уровень глюкозы в крови: повышение уровня глюкозы (гипергликемия) приводит к увеличению поступления инсулина в кровь, снижение ее уровня (гипогликемия) уменьшает образование и поступление гормона в кровь.
Значение других гормонов поджелудочной железы
1. Глюкагон, как и инсулин, регулирует углеводный обмен, но по характеру действия прямо противоположен действию инсулина. Под влиянием глюкагона происходит расщепление гликогена до глюкозы в печени, в результате чего уровень глюкозы в крови повышается. Кроме того, глюкагон стимулирует расщепление жиров в жировой ткани.
2. Соматостин регулирует секрецию инсулина (тормозит ее).
3. Полипептиды. Некоторые полипептиды влияют на эндокринную (ферментативную) функцию поджелудочной железы и выработку инсулина, другие стимулируют аппетит, третьи предотвращают жировое перерождение печени.
4. Гормоны надпочечников (так называемые гормоны стресса – адреналин и норадреналин) тормозят секрецию инсулина; стимуляция блуждающего нерва, наоборот, усиливает секрецию инсулина. На секрецию инсулина влияют также другие гормоны: гормон роста, глюкокортикоиды, половые гормоны, гормон щитовидной железы.
Патогенез
Главными источниками энергии и материалом для построения клеток в организме человека являются белки, жиры и углеводы. Для обмена веществ, кроме того, необходимы вода, различные минеральные соли, витамины, кислород. Белки, жиры и углеводы, окисляясь (сгорая) в организме, выделяют тепло, которое принято измерять калориями. Окисляясь в организме, 1 г белка и углеводов выделяет 4,0 ккал, а 1 г жира – 9,0 ккал. Сахарный диабет – заболевание, проявляющееся в первую очередь расстройством углеводного обмена. В нормальных условиях глюкоза образуется в желудочно-кишечном тракте из углеводов, а также частично из жиров и белков пищи под действием пищеварительных соков и ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Через слизистую оболочку кишечника глюкоза поступает в кровь и попадает в печень, где частично (5 %) преобразуется в гликоген (животный крахмал) и откладывается в ней. Примерно 30 % глюкозы превращается в жир, остальная попадает из печени в кровеносную систему, а затем во все органы и клетки организма. Глюкоза – источник расходуемой энергии. Пополнение объема глюкозы происходит за счет гликогена печени, который, вновь превращаясь в глюкозу, поступает в кровь. В этом процессе непосредственное участие принимает инсулин.
В организме здорового человека содержание глюкозы в крови не превышает 3,3–5,6 ммоль/л. Отклонения от этого количества сказывается на жизнедеятельности организма, что проявляется симптомами заболевания. Механизм их происхождения таков: накопление глюкозы в крови (гипергликемия) приводит к тому, что почки, которые обычно действуют как «плотина», утрачивают способность «сдерживать» такое количество глюкозы, и часть ее фильтруется в мочу (глюкозурия). Высокое содержание глюкозы в крови «тянет» воду из тканей, поэтому и происходит обильное мочеиспускание. Потеря же тканями воды, повышение концентрации в крови различных солей и угнетение функций слюнных желез вызывают сухость во рту и повышенную жажду. Поскольку большая часть потребляемых углеводов пищи выделяется с мочой, жиры и белки пополняют этот недостаток и превращаются в глюкозу путем сложных биологических процессов. Обезвоживание и превращение жиров и белков в глюкозу ведут к потере веса, а недостаток их в организме проявляется чувством голода и повышением аппетита. Превращение жиров и белков в углеводы, особенно в больших количествах, не всегда сопровождается полным их сгоранием, поэтому в организме образуются побочные продукты (ацетон и различные кислоты), которые накапливаются в крови и тканях, отравляя их, в первую очередь нервную систему (диабетический ацидоз). Распад белков в свою очередь вызывает снижение мышечной силы, вызывая общую слабость. Наряду с этим нарушается обмен веществ жироподобной (липоидной) группы, а также солей, витаминов.
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.)
Таблица 1. Классификация сахарного диабета
В новой классификации опущены названия «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый» диабет. Они заменены на термин «диабет I и II типов». Выделяют также гестационный (возникающий во время беременности), диабет пожилых, сахарный диабет, сочетающийся с генетическими синдромами (синдромы Дауна, Шерешевского—Тернера, Шмидта и др.), развивающийся при болезнях поджелудочной железы, некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), применения ряда лекарственных препаратов.
Диагноз сахарного диабета может быть поставлен, если у пациента определено не менее двух показателей сахара крови. Эти показатели должны быть такими: уровень сахара натощак – больше 6,1 ммоль/л; случайный уровень, т. е. взятый в любое время дня, – больше 11,1 ммоль/ л. При сомнительных показателях как натощак, так и «случайных», назначают специальный тест толерантности в глюкозе. Для этого пациенту дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) и определяют сахар крови через 2 ч. Соответствующим диабету считают уровень больше 11,1 ммоль/л. Таким образом, диагноз сахарного диабета ставится, когда две цифры сахара – натощак и после приема пищи – выше нормы (3,3–5,5 ммоль/л и после приема пищи не выше 7,8 ммоль/л). Они могут быть определены в разные дни.
Между нормой и сахарным диабетом есть промежуточное состояние, имеющее довольно сложное название: «нарушенная толерантность к глюкозе» (уровень сахара крови через 2 ч после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/л). Такой диагноз отражает возможность развития диабета в будущем (преддиабет). В последние годы введено еще одно понятие – «нарушенная гликемия натощак» (уровень сахара крови натощак – от 5,5 до 6,1 ммоль), которое также рассматриваются как фактор риска дальнейшего развития диабета.
Сахарный диабет I типа
Если число случаев обоих типов принять за 100 %, то сахарный диабет I типа составит менее 10 %. Сахарный диабет I типа развивается в молодом возрасте (в большинстве случаев до 30 лет); начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии; больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при исследовании мочи), возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома. Причиной сахарного диабета I типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели b-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов (например, вирусов) приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.
