Восстановительная терапия парезов и параличей всегда должна включать применение идеомоторных упражнений, естественно, в сочетании с комплексом других методов лечения (фармакотерапия, массаж, электростимуляция, иглотерапия и т. д.). Сущность упражнений заключается в многократном, по 5 — 10 раз в сутки в течение 1 — 3 мин, представлении выполнения «выпавшего» двигательного акта. При этом пациенты в некоторых случаях могут достаточно четко локализовать, где именно прерывается проведение нервного импульса, где находится «препятствие». Некоторые данные позволяют сделать заключение, что применение указанных упражнений способствует более успешному восстановлению нервной проводимости, снижает выраженность атрофических явлений и реакции перерождения в мышцах. Нейрофизиологические механизмы этих упражнений основаны на многочисленных экспериментальных исследованиях, которые показали, что невозможно представить себе какую-либо деятельность, не вызвав сокращения в тех мышцах, которые участвуют в фактической реализации воображаемой деятельности. На этом же эффекте основан и широко применяемый в психотерапии для определения внушаемости опыт с маятником.
Вторая модификация данного метода рекомендуется преимущественно для терапии фобий в тех случаях, когда причина заболевания не установлена. В процессе лечения сочетаются сеансы рациональной психотерапии и гетерогенных функциональных тренировок с аутогенными идеомоторными упражнениями.
Больной А., 42 лет, инженер. Обратился в связи с появившейся боязнью пользоваться метро. Последние 2 мес добирается до работы на трамвае, хотя это и требует почти втрое больше времени. Пытался войти в метро вместе с женой, даже опустился на станцию, однако вынужден был тут же «убежать наверх». Сопутствующие симптомы — нарушения сна, общая тревожность, раздражительность, утомляемость, замирание сердца и одышка (при попытке войти в метро).
Прошел полный обучающий курс (12 занятий). Начиная с 6-го занятия проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. После достижения состояния аутогенного расслабления больному предлагалось: «Представьте себе, Вы вышли из дома, спокойной, уверенной походкой подошли к станции метро, прочувствуйте еще раз — Вы спокойны и уверенны. Вошли в метро, подошли к автомату для размена монет. Разменяли монеты, опустили монету на входе, подошли к эскалатору. Еще раз обратили внимание — Вы совершенно спокойны и уверены в себе, как и все окружающие Вас люди. Опускаетесь по эскалатору, не стоите, а идете вниз, ведь Вы спешите на работу, идете спокойным, уверенным шагом и т. д.».
Такие упражнения пациентом выполнялись ежедневно по 3 — 5 (в отдельных случаях до 10) раз в день. Всего им проведено около 100 (!) сеансов идеомоторных аутогенных тренировок. Выздоровление наступило одновременно с окончанием гетерогенного обучающего курса. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет — без рецидивов.
Третья модификация, не имея существенных отличий от второй, рекомендуется преимущественно при тормозных вариантах нарушения сексуальных функций. Достаточно типичен случай с больным О.
Инженер, 38 лет, по его словам, образцовый семьянин, алкоголь практически не употребляет, жене никогда не изменял, но, находясь в командировке, в ресторане познакомился с двумя женщинами, одна из которых была очень симпатичной, вторая — чем-то неприятной и, как ему показалось, даже уродливой. Втроем они много выпили. Надежда провести ночь с «красавицей» не оправдалась, так как возле своего дома она попрощалась и поблагодарила за приятный вечер. Подруга сама предложила провести ночь у нее. При попытке полового акта, который пациент, по его словам, «пытался исполнить как обязанность, так как деваться было уже некуда», эрекция не наступила. В связи с этим незадачливый любовник был осыпан площадной бранью по поводу его мужских достоинств и выставлен на улицу в 3 часа ночи. По возвращении из командировки при попытке близости с женой эрекция также отсутствовала.
После шести гетерогенных сеансов (только упражнения «тяжести» и «тепла») больному предложено проводить ежедневные сенсорные репродукции нормального полового акта в аутогенном состоянии. До появления выраженной эрекции от половых сношений рекомендовано воздержаться (проведена соответствующая беседа с женой). Полное восстановление сексуальной функции наступило через 15 дней.
Метод отвлечения.
Если у акцентуированных личностей мы встречаемся с самыми различными видами эмоциональных реакций — от явной депрессии до выраженной эйфории, то в клинических вариантах чаще преобладают эмоциональные состояния с отрицательным знаком. При этом, как отмечает К. Leonhard (1981), «наблюдается патологическая зависимость от эмоций с тенденцией к реакциям типа короткого замыкания». При «застревании» на отрицательных эмоциях бытового или служебного генеза, появлении навязчивого мудрствования («мысленной жвачки») пациентам рекомендуется переключать мыслительную деятельность и внимание на какие-либо необременительные занятия (днем) или приятные воспоминания (ночью) в сочетании с релаксацией или 4-м упражнением (вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении). При этом подчеркивается необходимость оценки собственных психических процессов путем самонаблюдения (интроспекции) для определения их содержания и интеллектуальной оценки значимости стимула, вызвавшего затяжную эмоционально-интеллектуальную реакцию, с последующим мотивированным разубеждением себя в его значимости.
Самоприказ на переключение внимания, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, рекомендуется давать либо в форме побуждения («Ну, стоит ли это стольких переживаний?»), либо в императивной форме самоприказа («Не думать об этом! Есть более важные (интересные, приятные) дела!»). Почти в 50% случаев пациенты используют для переключения внимания в качестве конкурентных сексуальные представления (J. Volpe специально рекомендует вызывать сексуальные представления для переключения внимания при чувстве страха).
Рассматривая метод отвлечения, необходимо провести четкую грань между понятиями «эмоция» и «переживание», которые еще нередко объединяются, а иногда используются как синонимы. Эмоция всегда бессловесна, а переживание есть вербализованный, интеллектуальный эквивалент эмоциональной реакции. Между этими двумя составляющими интеллектуально-эмоциональной реакции существуют выраженные отношения обратной связи. Чаще всего эмоциональную реакцию нельзя «отменить», но всегда можно воздействовать на ее индивидуальное переживание, рационализировать его, создать конкурентное переживание с положительным знаком, помочь личности в преодолении патологического развития эмоционального состояния. Механизм этого метода [53] связан с одним из основных законов высшей нервной деятельности — законом отрицательной индукции. Согласно этому закону, новая доминанта в коре больших полушарий вызывает торможение патологических функциональных очагов, обусловливающих невротические симптомы. Следует отметить, что в ряде случаев само выполнение стандартных упражнений, оказывая общий позитивный эффект, одновременно способствует переключению внимания, играя роль отвлечения.
Аутогенная терапия памяти.
Как уже отмечалось, в ряде случаев болезненные переживания и нарушения связаны с прошлым пациента, актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний. При этом пациенты часто не только избегают рассказа об имевших место переживаниях (чаще лишь косвенно касаясь их), но даже к их детальной репродукции в представлениях, наедине с самим собой, настроены крайне отрицательно. В подобных случаях мы рекомендуем разъяснять пациентам, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных нарушений, которые могут пройти только в случае многократного образного их воспроизведения, выполняемого как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и ситуации при обязательности вербализации. Чаще всего вербализация болезненных переживаний в состоянии активного бодрствования крайне трудно дается пациентам. Поэтому мы применили метод сенсорной (зрительной) репродукции воспоминаний с их вербализацией в состоянии аутогенного расслабления [54]. При этом сенсорная репродукция болезненного воспоминания осуществляется пациентом во время аутогенных сеансов 2 — 3 раза в день, а их вербализация в присутствии врача — 1 раз в 3 — 4 дня. Параллельно используется косвенное внушение, что после вербализации болезненные симптомы исчезнут. Если во время вербализации пациент начинает плакать, врач ни в коем случае не должен прибегать к утешению, а даже наоборот («Плачьте и продолжайте рассказ»). Возможно, кому-то из наших читателей это покажется недостаточно гуманным, но такие «психохирургические» вмешательства иногда оказываются единственным путем к выздоровлению.
