Несмотря на сравнительно невысокие показатели эффективности, по-видимому, не следует относить истерию к полностью инкурабельным с помощью аутотренинга заболеваниям. По мере соматизации и углубления вегетативных проявлений действительная мотивация больных к выздоровлению, как правило, увеличивается, в частности при сопутствующем сосудистом и кардиальном синдромах, выраженных спастических расстройствах и некоторых других. Сочетание гипнотического воздействия с приемами аутотренинга (особенно при императивном гипнотическом внушении установки на систематические самостоятельные занятия) в ряде случаев помогает стабилизировать ремиссию и препятствует развитию рецидивов заболевания.
При анализе жалоб больных истерией так же, как и при изучении дневников-самоотчетов о влиянии занятий, следует учитывать чрезвычайно частую при этой форме заболевания патологическую лживость пациентов. Указывая на эту особенность истероидных личностей, К. Леонгард пишет (1981): «Сознательная ложь связана со смущением, иногда с замешательством; нередко лжец заливается краской. То ли дело истерики! Они лгут с невинным выражением лица, говорят с собеседником дружелюбно, просто и правдиво. Непринужденность их поведения объясняется тем, что отъявленная ложь для истерика в момент общения становится истиной». Постоянно помня об этом компоненте в структуре истероидной личности, врач в то же время не должен допускать даже намека на недоверие к рассказу пациента, проявляя особое внимание к его нюансировке и содержанию, которое чаще всего отражает аффективное прошлое субъекта. В отдельных случаях весьма успешным является метод аутогенной терапии памяти.
Невроз навязчивых состояний.
Во введенном И. М. Балинским (1858) термине «навязчивые состояния» подчеркивается «чуждость» возникающих нарушений по отношению к сознанию. Подобным образом трактуются эти состояния и в зарубежной практике («compulsion» — англ., «принуждение» — в США; obsession — англ., «наваждение» — в Англии и т. д.). Явления навязчивости могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими психоневрологическими нарушениями. Навязчивые явления могут транзиторно появляться и у здоровых людей при усталости, неуверенности, чувстве боязни. Б. Д. Карвасарский (1980) приводит следующее определение феномена навязчивости: «Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне». В этом положении одновременно заключается и чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак. Если при психозах осознание болезни присутствует (не всегда) лишь на начальных стадиях, то при неврозах осознание болезни входит в структуру самого заболевания, а иногда является его ведущим симптомом. Сохранение критического отношения к проявлению заболевания определяет положительные перспективы психотерапевтического воздействия.
Полезность применения корригирующей тренировки в целях терапии невроза навязчивости подчеркивалась многими авторами. В то же время А. М. Свядощ (1982) отмечает, что «тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния редко поддаются лечению аутогенной тренировкой».
Надо признать, что аутогенная терапия навязчивых состояний действительно имеет определенные трудности. Они в первую очередь связаны с личностными особенностями больных, на почве которых и развивается именно эта форма невроза: как правило, у них снижена общая способность к ярким образным представлениям, выявляется выраженная инертность мышления, педантичность. В то же время последняя черта обусловливает тот факт, что отсев из психотерапевтических групп этой категории больных не превышает 1 %. Индивидуальными особенностями объясняется и устойчивость результатов лечения навязчивостей, отмечаемая многими авторами. Способствует эффективности терапии и моносимптоматичность заболевания. Как отмечает К. Леонгард (1981): «Бывает, что человек не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнаруживая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет».
При навязчивых страхах и мыслях хорошее действие оказывают методы отвлечения, психологической десенсибилизации при их длительном — в течение 1 — 3 мес — применении. Наиболее низкой курабельностью методами аутогенной тренировки обладают навязчивые действия и ритуалы, хотя в некоторых случаях замена болезненного симптома условно полезным может оказывать положительное влияние. С учетом возникающих при освоении метода «аутогенных разрядов» и условий проведения обучающего курса аутогенную тренировку следует считать противопоказанной при дисморфофобиях (страх изменения своего тела), клаустрофобиях (боязнь закрытых мест) и страхах людных мест.
Психопатии
В своей классификации пограничных состояний I. Koch выделил конституциональные варианты патологических личностей, которые не претерпевают на протяжении всего индивидуального развития и жизни существенных изменений, обозначив их как «психопатические» личности. Современные данные о распространенности личностных аномалий показывают, что психопатии выявляются у 5 — 15% взрослого населения [Vailant G., Perry J., 1980]. В отличие от неврозов, где соотношение больных мужчин и женщин составляет в среднем пропорцию 1 : 2, при психопатиях наблюдается противоположное отношение (2 : 1), а у мальчиков-подростков, по данным А. Е. Личко (1979), психопатии диагностируются в 3 раза чаще, чем у девочек. Большинство авторов считают аутогенную тренировку и вообще групповую психотерапию противопоказанной при психопатиях. Отсев этой категории больных из психотерапевтических групп составляет от 20 до 60%. В то же время практический опыт показывает, что при разумном сочетании индивидуального (рационального и гипносуггестивного) воздействия с сеансами гетеро- и аутотренинга эффективность терапии психопатий существенно повышается. Основными при этой форме патологии являются приемы самовоспитания, самовнушения качества, рационализация эмоциональных реакций. В зависимости от особенностей и выраженности клинических проявлений, а также мотивации к коррекции собственных характерологических отклонений, успешность аутогенной тренировки при патологических развитиях личности весьма различна. По нашим данным, метод более эффективен при астенической, истероидной и в меньшей мере при эксплозивной форме психопатии. Сочетая психотерапию с применением психотропных препаратов, следует помнить, что у данной категории больных крайне быстро развивается лекарственная зависимость. При терапии данной категории больных рекомендуется использовать императивно окрашенный тон суггестии как при гетерогенном обучающем курсе, так и в процессе аутогенных упражнений.
Токсикомании
Алкоголизм.
В настоящее время термин «токсикомании» включает не только клинические, но и медико-юридические и социальные характеристики [Бабаян Э. А., 1979; Морозов Г. В., Рожнов В. Е., Бабаян Э. А., 1983; Снежневский А. В., Шумский Н. Г., 1983]. Одной из наиболее распространенных токсикомании является алкоголизм. В клинической практике приходится чаще сталкиваться с понятием «хронический алкоголизм», включающим совокупность нарушении, определяемых длительным приемом алкоголя.
Развитию хронического алкоголизма, как правило, предшествует той или иной длительности бытовое пьянство, характеризующееся эпизодическим или относительно регулярным употреблением малых доз алкоголя. В начальной стадии хронификации ведущее место начинает занимать патологическое влечение, увеличение доз и повышение толерантности к алкоголю, исчезновение защитного рвотного рефлекса (А. А. Портнов), к которым в дальнейшем присоединяются влечение к состоянию опьянения и алкогольные палимпсесты (забывание отдельных событий и поведения в состоянии опьянения). Вторая стадия характеризуется развитием алкогольного абстинентного синдрома, некоторыми изменениями личности и поведения (злобность, агрессивность), часто выраженной амнезией всего, что происходило в состоянии опьянения. Влечение, в отличие от первой стадии, приобретает характер непреодолимого, и больной полностью пассивно подчиняется ему. Переход хронического алкоголизма в третью стадию определяется по признакам развития токсической энцефалопатии.
Уже во второй стадии личностные изменения («алкогольная деградация») больных чрезвычайно выражены, в отдельных случаях приобретая характер необратимых, что определяет необходимость начала лечения на стадии бытового пьянства или при его переходе в начальную стадию. Г. В. Зеневич и С. С. Либих, отмечая, что у больных алкоголизмом снижаются волевые качества личности («гипобулия»), считают, что терапия заболевания должна включать тренировку самых различных сторон психики. В целях терапии алкоголизма авторы рекомендуют достаточно длительные курсы аутогенной тренировки — до 12 нед, одновременно указывая, что «уже выполнение первых двух упражнений (расслабление мышц и сосудов конечностей) вызывает у большинства больных легкое гипноидное состояние (дремота, сонливость), во время которого можно перейти к терапевтически направленным самовнушениям». Учитывая, что коллективная психотерапия алкоголизма в значительной части случаев проводится по методике эмоционально-стрессовой гипнотерапии, на начальных этапах аутогенные тренировки действительно могут вызывать «гипноидное состояние». Однако по мере достижения ремиссии целесообразно переходить к активным формам аутотренинга, «целью которых, — как пишет В. Е. Рожнов (1983),— является подавление возникающего влечения к алкоголю и переключение стремлений и интересов, мобилизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков, выработанного в сеансах гипносуггестивного лечения».
