Вместе с тем возможны ситуации, когда состояние больного не позволяет ему участвовать в принятии решения в то время, когда требуется неотложное медицинское вмешательство (хирургический больной в бессознательном состоянии) и более правомерной становится патерналистская модель поведения. Здесь на помощь приходит третья, пограничная модель ослабленного патернализма, применяемая в ситуациях, вынуждающих медиков действовать, не заручившись предварительно согласием пациента. Эти ситуации связаны со снижением уровня автономии личности (например, у пациентов психоневрологических стационаров) и поэтому допускают частичное ограничение свободы личности в моменты снижения уровня психической и интеллектуальной деятельности пациента. Данная модель применяется, когда необходимо выиграть время и удержать пациента от нанесения себе или другим существенного ущерба (попытка суицида, наркоманические галлюцинации).
Возможны и другие модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в Европе и Америке пользуется популярностью классификация моделей, разработанная американским специалистом в области биоэтики Р. Витчем. Она включает в себя следующие модели отношений:
• модель технического типа, в рамках которой врач ведет себя как ученый-прикладник: он должен быть «беспристрастным», опираться только на факты, избегать ценностных суждений, не мучиться никакими моральными вопросами;
• модель сакрального типа — превращающая врача в священника, который больше заботится о душе, чем о теле; основной моральный принцип – «оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда»;
• модель коллегиального типа предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации болезни и защите здоровья пациента; в этой модели решающую роль играет доверие;
• модель контрактного типа основана на контракте, или соглашении. Эта модель позволяет избежать отказа как от моральных норм со стороны врача (что характерно для первой модели), так и от моральных ожиданий со стороны пациента (что характерно для второй модели), позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства и доверия третьей модели. В отношениях, основанных на контракте или «информированном согласии» пациента, в случае значимого выбора за пациентом сохраняется свобода управлять своей жизнью и судьбой.
Описанные модели взаимодействия врача и пациента не являются раз и навсегда данными, а проявляют в своем развитии некоторые тенденции. Современный процесс трансформации этики авторитарной в гуманистическую определяет необходимость перехода от патерналистской модели к автономной, что предполагает решение ряда конкретных задач:
• определение уровня автономности и прав пациентов, в том числе психически больных и лиц с девиантным поведением (наркоманов, алкоголиков и др.); на этом этапе возникают порой сложные, трудноразрешимые проблемы (право больного на отказ от лечения, эвтаназию и др.);
• распространение в клинической и исследовательской практике принципа «информированного согласия», предполагающего совместное с пациентом принятие решений, касающихся его лечения или участия в медико-биологических исследованиях;
• пересмотр некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа «не навреди» и др.), поиск инвариантных решений;
• определение собственного отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютеризации медицины, платного здравоохранения и др.
9.3. Традиционные принципы медицинской деонтологии
Со времен Гиппократа краеугольным в медицинской этике является принцип «не навреди», сохранивший свое значение и сегодня. Его содержание на протяжении всей истории медицины определялось социальной реальностью, уровнем соблюдения прав пациента и моделью межличностного взаимодействия врача и пациента. «Не навреди» – синоним принципа «святости жизни», выражающий гуманистические идеалы врачевания – служение благу пациента, отношение к его жизни как ценности, проявляющиеся в переживаниях со-страдания и со-радования врача и больного и реализующиеся в актах их содействия, соучастия и помощи. Необходимым условием соблюдения принципа «не навреди» является признание универсальных прав и свобод личности, уважение самовыражения и проявления человеческой индивидуальности, толерантность. Принцип «не навреди» включает в себя конфиденциальность, коллегиальность, свободный выбор пациентом врача, беспристрастный анализ врачебных ошибок.
Вместе с тем, требуя своего безусловного соблюдения, этот принцип порождает, особенно в условиях современной медицины, ряд фундаментальных биоэтических проблем. Действительно, «не навредить» – значит не сотворить зла. Однако хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному, но может и «навредить» (оказаться бессмысленным или неудачным, усугубить его страдания), в зависимости от ситуации можно расценивать как добро или зло, вред или пользу. Это требует конкретного решения: ждать, пустить болезнь на самотек, опасаясь навредить, или, наоборот, спешить предпринять все необходимое, ибо «промедление смерти подобно». Многое здесь зависит от темперамента, характера, решительности врача, его способности к риску, его моральных установок и мотиваций, от того, что, например, окажется сильнее: стремление помочь, облегчить страдания, не навредить именно этому больному, или здоровая любознательность исследователя, желание испробовать еще одну методику, чтобы принести пользу многим, «навредив» при этом одному. Особенно сложно выполнение заповеди «не навреди» в психиатрии, когда, корректируя поведенческие реакции больного, приводя их «в норму», медицина вторгается в область личностной автономии субъекта. Не случайно именно по этическим соображениям наложен мораторий на некоторые методики в области психиатрии. Неоднозначно решается в разных моделях деонтологии и вопрос о корреляции принципа «не навреди» и праве пациента на информирование о состоянии его здоровья, что проявляется в дискуссиях по поводу тактики лжи и притворства в медицине.
Другим важнейшим принципом биоэтики, пришедшим из традиционной медицинской деонтологии, является принцип конфиденциальности, обеспечивающий взаимное доверие между врачом и пациентом, основанное на симметричности, взаимности их отношений, при которых пациент отдает себя в руки врача с доверием к его профессионализму и добрым намерениям. Доверие же во взаимоотношениях между врачом и пациентом повышает эффективность медицинской помощи, устраняет причины, заставляющие пациента избегать лечения или исследования (в частности, боязнь огласки).
С понятием доверия тесно связано еще одно обстоятельство – возможность/опасность установления чересчур доверительных интимных отношений. «Обнажаясь» перед врачом и физически, и эмоционально, доверительно, больной ожидает от последнего не только сочувствия, но и соучастия, при котором врач «возьмет на себя» его боль. Именно экстремальная ситуация вынуждает пациента «впустить» врача в свою личную жизнь. Врач становится для него самым близким человеком, его «доверенным лицом»; больной идентифицирует врача с собой, полностью доверяя ему, а врач идентифицирует себя с пациентом, воспринимая его боль и принимая все меры для ее облегчения. Эта эмоциональная близость порождает один из самых деликатных вопросов биомедицинской этики – возможность возникновения на основе внимания, доверия, заботы о другом человеке, обязательных для процесса лечения, глубоких и сложных чувств, иногда – сексуальных влечений или интимных связей с пациентами. Традиционно интимные отношения между врачом и пациентом осуждаются, так как считается, что они ставят под угрозу процесс лечения. В любом случае при этом важна обоюдная готовность выполнять моральные нормы, нести ответственность, проявлять уважительность, честность, откровенность по отношению друг к другу.
Принцип конфиденциальности базируется на двух этических аргументах. Первый – утилитаристский, исходящий из соображений полезности, ибо нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Второй аргумент – собственно деонтологический, опирающийся на моральные соображения, что каждый индивид имеет право сам решать, в какой мере его мысли, переживания, чувства могут быть сообщены другому.
