Беременность. Из самого определения происхождения и передачи материнской разрушительности следует, что первичное предупреждение психических расстройств состоит из психотерапевтического воздействия на женщину до беременности. Это воздействие на женщину сугубо индивидуально как коррекция психиатрической проблемы или как вторичная профилактика, но в перспективе оно также является и первичной профилактикой. Подобная программа невозможна в крупномасштабном объеме, так как слишком много будущих мам и слишком мало психиатров, а также потому, что психотерапия обычно не ориентируется на страх быть женщиной и комплекс трагической смерти. По практическим причинам необходимо сфокусировать внимание на периоде беременности, что является нашим последним шансом прервать порочное влияние, переходящее из поколения в поколение. И это означает, что бремя ответственности ложится на дородовое наблюдение и акушерство. Здесь мы сталкиваемся с проблемой изолированности научных дисциплин и разграничения сферы интересов. Коррекция и предупреждение психических расстройств считается областью психиатрии, тогда как акушерство – это медицинская специальность, охватывающая наблюдение за ходом беременности и родов. Кажется, что сферы интересов у этих специальностей не пересекаются, нет возможностей для сотрудничества. Однако, если разделять положения теории о комплексе трагической смерти, то тогда психотерапевт, наблюдающий женщину во время беременности, становится наиболее значимой фигурой в программе первичной профилактики.
У меня сложилось впечатление, что в настоящее время больше акушеров, чем психиатров пытаются сблизить эти области. В акушерстве и гинекологии все больше осознают не только значение влияния эмоциональных конфликтов на заболевания тазовых органов и ход беременности и родов, но также и на значение событий, происходящих во время беременности родов, влияющих на психическое развитие ребенка. Например, Jackobson и Reid (422) заявляют: «Конечно, полное развитие человеческого потенциала может быть приостановлено или замедлено на любой из стадий роста и развития. Период внутриутробного существования, а также события, сопутствующие родам, могут быть решающими». Возрастает также понимание важной роли самоотрицания себя как женщины в возникновении конфликта. В некоторых новейших книгах по акушерству акцент делается не на хирургическую технику, а на психофизиологию женщин (423). Врачей-акушеров, наблюдающих за ходом беременности, призывают рассматривать пациентку как личность и проявлять «сострадающее понимание» (424).
Однако существует глубокая пропасть между этим направлением и его применением на практике, по крайней мере, для значительной части населения, и именно той, где наблюдается самая высокая пропорция беременностей с «высокой долей риска» (а также матерей с «высокой долей риска»). Jacobson и Reid уверены, что главное несоответствие требованиям в вопросах заботы о материнстве лежит именно в области дородового наблюдения. Участники Президентского Круглого стола по вопросам задержки умственного развития в 1962 году (425) отметили, что «в Соединенных Штатах, как в городах, так и в сельской местности, большое количество женщин, готовящихся стать матерями (особенно среди малообеспеченных слоев населения), страдает от чрезвычайно низкого качества медицинского обслуживания во время постнатального периода. Это становится серьезной проблемой». Более того, количество посещений в клиниках пренатального наблюдения снизилось до такой степени, что Eastman (426) полагает, что «дородовое наблюдение, самое главное достижение акушерской науки этого века, вскоре исчезнет для большей части нашего населения».
Объяснение этому кроется не в том, что женщины не понимают всю важность медицинского контроля в этот период, а, по словам Eastman, «в печальном факте, … что посещение многих клиник дородового наблюдения настолько неприятный опыт, что огромное количество женщин просто отказываются от него». Принимая во внимание то, что «основные проблемы здоровья в современном мире берут начало в недостатках в заботе о материнстве и детстве» (422), сложившаяся ситуация может служить обвинением всей медицине, включая психиатрию.
Я бы сделал упор не на количественную недостаточность, а на качество этой заботы. Kane (427), изучив более чем 400000 случаев, установил, что определенный стандарт дородового наблюдения оказывает благотворный эффект, но увеличение количества медицинских услуг выше этого уровня ощутимо на результат не влияет. По его мнению, у нас отсутствует основное знание о профилактике акушерских осложнений; он рассматривает факторы, не включенные в сферу дородового наблюдения, но затем отвергает их, как не имеющие медицинского происхождения. Следует ли рассматривать социальные и психологические факторы как область, не имеющую отношения к медицине? В докладе, представленном на заседании Экспертной комиссии Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию здоровья матери и ребенка в 1963 году Rice (428) описывает главные социальные и эмоциональные проблемы женщин во время периода материнства, подчеркнув, что на каждой стадии легко возникают новые проблемы или новые акценты. Она утверждает, что этот период является критическим в ведении матерей. McDonald (429) заявляет, что в постоянной борьбе за хорошее физическое состояние беременных женщин их эмоциональные потребности в значительной степени игнорируются. Он обращается с предложением ввести определенные принципы программ подготовки к рождению ребенка в повседневную, дородовую практику.
Дородовое наблюдение должно рассматриваться как забота о плоде точно так же как руководство беременностью. Prystowsky (430) убежден, что исследования и практика в акушерстве в большей степени будут сфокусированы на превратностях существования плода. Чтобы достичь благополучия плода, необходимо, чтобы акушер разбирался в психологии женщин и их эмоциональном конфликте по поводу беременности, а также, чтобы он умел облегчить их состояние тревоги. Если бы это было делом формального обучения психиатрии и овладения техниками, отнимающими много времени, то тогда бы эта проблема была бы очень серьезной. К счастью, ни то, ни другое не требуется. Необходимым является: 1) понимание того, что какое бы самообладание не демонстрировала беременная и рожающая женщина, она чувствует угрозу и испугана, и 2) поддерживающее воздействие, или, по крайней мере, доброе отношение. Женщина находится в состоянии кризиса, и, таким образом, более восприимчива к психотерапевтическому воздействию, чем в другое время. Всего лишь чувство защищенности, ощущение пребывания под доброй опекой врача может оказать поразительное воздействие на тревогу. Подобная уверенность имеет большее влияние на ход беременности и родов и на будущие материнско-детские отношения, чем мы склонны думать. Следует, по крайней мере, сделать попытку обнаружить на ранних стадиях беременности женщин, относящихся к высокой группе риска, и обеспечить им специальное внимание. Возможно, следует организовать психиатрическое дородовое наблюдение как службу, параллельную акушерскому дородовому наблюдению, или сделать доступными консультации психиатра в акушерских клиниках. Если бы специалисты психиатры провели, скажем, год, наблюдая и леча женщин во время беременности и родов, они бы не только узнали что-либо о базовой динамике материнско-детских взаимоотношений, но также внесли бы вклад в профилактику психических расстройств (как у матери, так, со временем, и у ребенка). Тем не менее, главную роль играет акушер потому, что именно ему женщина доверяет свою защиту во время тяжелого для нее испытания – родов.
Послеродовой период. Период первичной профилактики охватывает и самую раннюю стадию материнско-детского взаимодействия. Материнская тревога может не проявлять себя до тех пор, пока не родится ребенок, или тревога во время родов не окажет пагубное влияние на плод. Какое бы влияние не смягчило действие тревоги, у женщины в послеродовом периоде, оно минимизирует настойчивость деструктивных импульсов. У нее нет поддержки, которая есть у беременной и рожающей женщины. По этой самой причине в книге «Страх быть женщиной», я предлагаю, чтобы и акушер, наблюдающий женщину после родов, и педиатр, обращали внимание на эмоциональное состояние женщины и ее адаптацию к материнству. Также важно присутствие дома другого человека, присутствие которого эффективно в предотвращении появления у матери более интенсивных проявлений тревоги, которые могут привести к пренебрежительному отношению к младенцу или даже плохому обращению с ним. Этим другим человеком не должна быть мать женщины потому, что, даже если она стремится оказать помощь и поддержку, она может активизировать угрозу интернализованной матери. Я также предлагаю создать корпус помощников матерям для того, чтобы помогать женщинам на первых неделях материнства.
