СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Это еще одно заболевание, среди причин развития которого могут фигурировать врожденные аномалии и дегенеративные процессы в межпозвоночном диске. Это довольно продолжительный патологический процесс, происходящий в позвоночном столбе, конечным проявлением которого является «соскакивание» тела вышележащего позвонка с нижележащего. Чаще всего подобное происходит с V поясничным позвонком по отношению к I крестцовому.
Причины развития
Как уже говорилось выше, причинами данного заболевания могут быть различные патологии межпозвонковых дисков. Другие этиологически значимые факторы – предшествующий спондилолиз, особенно двусторонней локализации, неполное развитие межпозвоночных суставов.
Кроме того, существует ряд факторов, не играющих в данной патологии определяющего значения, но могущих играть роль второстепенных, предрасполагающих. Это неправильное положение крестца, особенно горизонтальное, травматизация позвоночного столба. Поэтому наибольшая распространенность патологии наблюдается среди трудоспособного населения мужского пола, занимающегося тяжелой физической работой.
Наиболее уязвим в силу анатомо-физиологических особенностей поясничный отдел, значительно реже поражается шейный.
Признаки заболевания
Иногда в течение достаточно длительного периода заболевание может протекать совершенно без какой-либо симптоматики, о чем должен помнить любой врач. Ведущим и основным синдромом в клинике заболевания является боль, локализующаяся почти всегда в поясничной и крестцовой областях, постоянная, но более интенсивная при длительной статической (сидении, стоянии) или физической нагрузке.
При осмотре больного и прощупывании можно определить небольшую ямку под остистым отростком одного из поясничных позвонков, чаще всего последнего поясничного. При постукивании по выступающему отростку Lv определяется боль. Прощупывая живот, иногда можно определить тела смещенных позвонков. Мышцы спины, особенно выпрямитель, напряжены и ригидны. Вследствие более горизонтального положения крестца и искривления пораженного отдела позвоночника кпереди выше образуется компенсаторное искривление кзади (компенсаторный кифоз). В результате смещения соскользнувшего позвонка вниз, в сторону полости таза, при осмотре позвоночный столб укорочен. За счет все той же деформации происходит в той или иной степени видимое увеличение грудной клетки и живота; ввиду некоторого «проседания» туловища в месте поражения с обеих сторон от позвоночника образуются кожно-жировые складки. Сгибание туловища вперед нарушено. Из неврологической симптоматики следует отметить, что в ряде случаев у таких больных возможно выявление патологических стопных рефлексов (так называемых симптомов натяжения).
Ходят такие пациенты так же своеобразно, как канатоходцы. Ноги больного при этом постоянно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы становятся на одну линию и все время как бы немного перекрещиваются.
Кроме врачебного осмотра, весьма важным в диагностике данной патологии является проведение рентгенодиагностики как минимум в трех положениях больного: в профиль, анфас и в косой проекции. Более информативным данное исследование делает проведение серии различных добавочных рентгенограмм (например, в положении наклона). Рентгенологические признаки достаточно характерны: переместившийся позвонок уменьшается в размерах, смещается в область верхнего края крестца, становится похожим на дугу (образное название – «шапочка жандарма»). Щель между соседними позвонками уменьшается. На боковой рентгенограмме хорошо видна щель, расположенная в проекции позвоночной дуги. Остистый отросток сместившегося позвонка нависает в виде черепицы над нижележащим. Если измерить продольную величину тела сместившегося позвонка, то она окажется увеличенной за счет наложения тел позвонков друг на друга.
Вообще, клиника заболевания отличается большим разнообразием. В зависимости от механизма возникновения выделяют:
1) затяжную форму, в основе которой лежит предшествующий длительный дистрофически-дегенеративный процесс в элементах позвоночного сегмента (связках, дугах, дисках и т. д.);
2) острый процесс, развивающийся вследствие перенесенной травмы, чаще всего перелома или сочетания перелома и вывиха.
В зависимости от того, куда смещен позвонок, различают передний, или истинный, спондилолистез и, соответственно, задний, или ложный. Если была перенесена много раз повторная травма позвоночного столба, то возможно развитие другой разновидности ложного спондилолистеза – бокового или латерального.
Также исходя из степени смещения позвонка Х. Мейердинг предложил выделять степени спондилолистеза:
I степень – при сдвиге на 0,25 ширины тела позвонка;
II степень – на 0,5;
III степень – на 0,75;
IV степень – на всю ширину тела нижележащего позвонка.
Возможные осложнения
Часто процесс может развиваться без каких-либо осложнений. Однако возможны такие общие для поражения межпозвонковых дисков осложнения, как интенсивные приступообразные боли; синдромы корешковых расстройств (нарушение чувствительности, движений в нижних конечностях, расстройства функций тазовых органов (стула, мочеиспускания); ишиалгии).
Лечение
Эффективность терапии при данной патологии в очень большой степени зависит от как можно более ранней диагностики и своевременности начала лечения. Консервативная терапия показана, как правило, в период проведения обследования и нахождения больного в стационаре с целью постоянного наблюдения. Во-первых, необходимо как можно более ограничить нахождение больного в вертикальном положении, физические нагрузки, воздерживаться от сгибаний туловища. Положение пациента в постели должно быть с согнутыми под углом 90° ногами в коленях и тазобедренных суставах. Поверхность кровати должна быть жесткой. Непременное условие – ношение больным ортезов – бандажа, различных ортопедических корсетов. Назначается лечебная физкультура, занятия в бассейне, укрепляющий мышцы спины и живота массаж.
Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначаются (при болевом синдроме): диадинамический ток, электрофорез с раствором новокаина, ультразвуковое лечение, аппликации парафина, грязелечение. Курортная терапия проводится на таких курортах, как Сочи, Нальчик, Пятигорск и др.
Из медикаментозных средств применимы в инъекциях анальгин, реопирин, витаминные препараты группы В.
Сопоставление смещенных друг относительно друга позвонков может производиться закрытым способом, без оперативного вмешательства, и может быть выполнено как одномоментно, так и постепенно.
Основные показания к оперативному лечению
В качестве лечебно-профилактических показаний – операция в детском и подростковом возрасте, так как доказано, что именно в этих возрастных группах заболевание имеет наибольшую тенденцию к прогрессированию.
У взрослых среди показаний на первый план выступают стойкий интенсивный болевой синдром, тяжкие осложнения, которые приводят к несостоятельности позвоночного столба в плане нормального функционирования и утрате больным трудоспособности. Также показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативной терапии.
Все существующие операции при спондилолистезе принято разделять на две большие принципиально различающиеся группы: осуществляемые на задних отделах пояснично-крестцовой области и на передних. По сути, это является передним или задним спондилодезом (устранение межпозвонковых суставов и фиксация соскользнувшего позвонка к соседнему нижележащему).
В послеоперационном периоде больного укладывают на специальную функциональную кровать, производится специальный комплекс лечебной гимнастики. На постельном режиме больной, как правило, находится в течение 2 месяцев. Впоследствии, после наложения гипсового корсета, больной выписывается. Ношение корсета – не менее года. Затем прописывается съемный шинно-кожаный корсет, продолжительность ношения которого в каждом случае решается индивидуально, что определяется скоростью и качеством приживления костных трансплантатов, правильной фиксацией позвоночника, характером выполняемой больным работы.
Прогноз
При данном заболевании для жизни в целом благоприятный. Степень утраты трудоспособности определяется степенью смещения позвонка, локализацией (при шейной локализации – менее благоприятно), длительностью процесса, выраженностью неврологических расстройств, характером выполняемой работы. Как правило, способность к труду частично восстанавливается после оперативного лечения.
Профилактика
В отношении острых форм в основном состоит в профилактике различных видов травматизма (бытового, уличного, профессионального и др.). При затяжных формах на первое место выступают своевременная диагностика и лечение дисковых и других дистрофически-дегенеративных поражений позвоночного столба.
