Вместе с тем (и тут мы уже переходим ко второму кажущемуся несоответствию клинической картины вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) в динамике, данным экспериментального исследования) понятно, что теперь этот вегетативный условный рефлекс держится, что называется, на честном слове: не думай о нем пациент (или думай иначе), перестань обращать на него внимание, перестань беспокоиться, наконец, на счет его появления, и он уйдет сам собою, постепенно и почти незаметно. Однако развивающаяся ипохондризация подобному в принципе возможному благоприятному ходу событий, как правило, препятствует.
Что же происходит в процессе психотерапии (тут мы касаемся только этого частного аспекта проводимой нами терапии)? Во-первых, с помощью специальных техник изменяются сами мысли, поддерживающие болезненное состояние пациента, подрывается, так сказать, основа его ипохондризации. Во-вторых, он осваивает навыки снижения проявлений своей вегетативной дисфункции с помощью специальных психотерапевтических методов (включая техники так называемой «десенсибилизации»). В-третьих, он начинает активно подкрепляться позитивными стимулами в тот момент, когда его приступы не возникают, что создает новые условные вегетативные рефлексы, но не в связи с демонстрацией возможностей его вегетатики, а в случае недемонстрации этих возможностей. Наконец, что является, наверное, самым главным: всеми средствами, как психотерапевтическими, так и психофармакологическими, на базе указанных действий и мероприятий производится активное снижение чувств страха у этих больных.
Разумеется, все это позволяет достаточно быстро справиться с редукцией (угашением) патологических вегетативных условных рефлексов этого «сердечного приступа». Кроме того, поскольку условными стимулами, побуждающими вегетативные пароксизмы пациента, оказываются уже не сами обстоятельства, а мысли об этих обстоятельствах, то на самом деле количество «столкновений» его с этими условными стимулами, но без соответствующего подкрепления, оказывается в процессе психотерапевтической работы значительно больше, чем нужные сто, триста, четыреста экспозиций.
И наконец, как показали эксперименты, в которых испытуемые смотрели кадры пугающего кинофильма, а состояние их вегетативной системы при этом менялось дополнительно с помощью искусственного введения в кровь адреналина, если человек понимает, что причина его вегетативного дискомфорта связана не с какими-то внешними обстоятельствами, а с выбросом (или вбросом) в его кровь адреналина, то интенсивность его переживаний (и вегетативных реакций соответственно) оказывается значительно ниже, чем даже если ему (контрольная группа) просто демонстрировать этот фильм, не вводя дополнительно адреналина (Schachter S., Singer J.E., 1962). Иными словами, физиологическое понимание происходящих у человека психических переживаний способно значительно снизить последние. Вот почему подобная разъяснительная деятельность важна как в процессе психотерапии, так и на обычном терапевтическом приеме у врача-терапевта.
Но вернемся к феноменам возникновения вторичного стрессора (условного вегетативного рефлекса) и вторичной психогении (ипохондризация больного по типу нозогении) в процессе развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства)…
Врачи-терапевты часто отрицают роль психогенного фактора в данной патологии по тем же самым основаниям, по которым отрицают его и больные со сформировавшейся уже у них условной вегетативной реакцией (рефлекторным «сердечным приступом»). Врачи-терапевты точно так же не находят у своих пациентов типичной психогении (вроде бы никто не умер, семейные обстоятельства, по крайней мере по внешним признакам, благополучны и т. п.), не замечая при этом психогении, которая вызвана у данного пациента не конфликтом с начальством или изменой мужа, а его страхом перед развитием «сердечного приступа»; причем врач зачастую полагает этот страх в некотором смысле весьма резонным. Сами пациенты на этой стадии заболевания, как правило, и не так сильно тревожатся, пообвыкнувшись за несколько лет со своими приступами, что делает их скорее похожими на сердечно-сосудистых больных, нежели на «невротиков».
Кроме того, врачи-терапевты не видят и «личностного конфликта», о котором привыкли думать, когда речь заходит о неврозе (это издержки нашего психиатрического образования в высшей школе), поскольку его или и нет уже здесь (за давностью лет), или и не было вовсе (вспомним механизмы первичной психогении на «скрытый» стресс), или он настолько сильно загнан вглубь актуальным и вышедшим в абсолютные лидеры страхом больного перед смертью, что разглядеть здесь и на этом фоне какой-либо «конфликт» невозможно ни при каких обстоятельствах.[31]
Наконец, врачи-терапевты находят объективные признаки сердечно-сосудистых нарушений, которые, конечно, с врачебной-то «настороженностью» в отношении «немых ишемий» и т. п. заставляют специалистов предполагать возможность какой-то патологии, которую они, как им кажется, действительно не могут обнаружить у этих больных и боятся пропустить. Если же мы добавим сюда зачастую почти параноидную убежденность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в исключительно соматической природе своего страдания, а также противоречия, возникающие при сопоставлении заключений, данных десятками специалистов, которые были с необычайной стеничностью пройдены этими больнымы, то понять, почему врач-терапевт видит в этих «невротиках» больных с вегетососудистой дистонией, а не пациентов с соматоформной вегетативной дисфункций, отнюдь нетрудно. А, собственно, только этого для поддержания и развития ипоходрической настроенности пациента и нужно! Только это и необходимо, чтобы он в который уже раз уверовал в то, что «действительно болен», а его соматоформная вегетативная дисфункция получила таким образом дополнительный импульс для своего дальнейшего развития и процветания, мучающего всех и каждого – и самого больного, и его несчастных, абсолютно изведенных им родственников, и, конечно, врачей, вынужденных снова и снова ломать себе голову над природой этого такого загадочного, а в действительности такого простенького заболевания, суть которого состоит в исключительных способностях человеческой психики к поддержанию и подкреплению дезадаптивного условного вегетативного рефлекса.
Часть третья
Клиника и дифференциальная диагностика
«Благодаря многообразию комбинаций, в которых встречаются органические изменения, сопровождающие эмоции, можно сказать, что всякий оттенок в его целом имеет для себя особое физиологическое представление, которое так же уникально, как самый оттенок эмоции».
У. ДжеймсКлиническая картина вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), как уже было сказано выше, кажется преимущественно «соматической», хотя под каждым ее «соматическим симптомом» кроется сначала аффект и рефлекторный автоматизм, а затем, по мере развития патологии, рефлекторный автоматизм и аффект. Так или иначе, но нам следует рассмотреть этот список жалоб больного с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), тем более что больные, кстати говоря, частенько предъявляют свои жалобы списком, «чтобы ничего не упустить». Кроме того, следует рассмотреть структуру психического расстройства, которое, к сожалению, так часто не попадает в поле зрения врачей, если это врачи непсихиатрических специальностей. И наконец, необходимо определиться с принципами дифференциальной диагностики данной патологии.
Список жалоб
Предъявляемые пациентами с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы) жалобы – это не просто изложение симптомов болезни, это целая история – когда, что, как, сколько, в каких обстоятельствах и т. п. Видно, что больной даже не столько обеспокоен собственно самой своей «болезнью», сколько тем, чтобы доктор понял его, вошел в его положение, не оказался «безучастным формалистом». Особенного расположения этого больного может добиться врач, который выскажет сочувствие и озабоченность, однако последнее чревато лишь усилением болезненной симптоматики пациента. Поэтому завоевывать авторитет у такого рода пациентов лучше демонстрацией понимания всех нюансов его недомогания, что нетрудно сделать, если врачу известны, с одной стороны, психогенная природа расстройства, а с другой – правила поведения вегетативной нервной системы в ситуации стресса.
Часть жалоб пациент излагает активно – это те, на которых он сознательно фиксирован, но при активном расспросе можно выявить и множество других сопутствующих симптомов, каждый из которых, впрочем, есть лишь еще одна составляющая комплексной вегетативной реакции, являющейся компонентом целостной эмоции, включающей в себе и психологические переживания, и вегетативные, и собственно соматические компоненты. По ряду причин эти больные, как правило, не любят говорить о симптомах кишечной диспепсии (поносах, запорах, метеоризме и т. п.), хотя могут с той же аффективной насыщенностью, как и при изложении «страданий сердца», рассказывать о симптомах желудочной диспепсии (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т. п.).
