Полезным дополнением к календарному методу, разработанному около столетия назад, может служить измерение базальной температуры тела (БТТ) – минимальной температуры в состоянии покоя. После овуляции БТТ обычно повышается на 0,3–0,6 С, после чего остается повышенной до конца цикла.
К сожалению, повышение БТТ обычно происходит лишь через сутки или двое после овуляции, поэтому этот показатель нельзя использовать для прогнозирования овуляции в течение каждого конкретного цикла: он может служить лишь для отслеживания момента овуляции задним числом. Но результаты измерений температуры в течение нескольких циклов можно использовать как дополнительные данные, помогающие оценивать типичные сроки овуляции конкретной женщины. Однако такие оценки оказываются неточными, допускают ошибку до трех дней в ту или другую сторону и даже не всегда работают. Гинеколог Камран Могисси исследовал связь БТТ с уровнем гормонов в течение одного менструального цикла у 30 женщин с нормальными циклами и обнаружил, что у каждой пятой БТТ после овуляции не повышалась, несмотря на нормальную динамику уровня гормонов.
Многие зачатия происходят в течение предполагаемого безопасного периода, даже если строго придерживаться предписаний метода запланированного воздержания. Одна из причин этого заключается в том, что стандартная модель человеческого менструального цикла, работающего «как часы», представляет собой усредненную картину: это статистическая абстракция, а не биологическая реальность. Кроме того, ритмический метод основан исключительно на воздержании в период, когда овуляция особенно вероятна, исходя из того, что зачатие возможно лишь в результате полового акта в период, близкий к овуляции. Но как мы знаем из главы 3, хотя овуляция обычно и правда происходит в середине цикла, про половые акты, приводящие к зачатию, этого сказать нельзя: зачатие может происходить в результате единственного полового акта почти в любой день цикла. При этом вероятность зачатия особенно высока в течение первой половины цикла (во время фолликулярной фазы) и сравнительно невысока в течение второй половины (во время лютеиновой фазы). Судя по данным о единственных половых актах, приводивших к зачатию, оно, по-видимому, особенно вероятно в районе 10-го дня, а не в середине цикла, на 14-й или 15-й день.
Другая, еще более актуальная проблема связана со старением половых клеток. Согласно модели цикла, работающего как часы, как овуляция, так и зачатие обычно происходят в середине цикла, в то время как секс возможен в любое время. Продолжительность жизни сперматозоидов и яйцеклеток ограничена, так что к зачатию должен приводить только секс, близкий по времени к овуляции. Если эта модель верна, в ходе каждого цикла должна регулярно возникать опасность участия в оплодотворении перезревших половых клеток: если половой акт происходит раньше, чем за два дня до овуляции, перезревший сперматозоид может оплодотворить яйцеклетку, только что вышедшую из яичника. Если же половой акт происходит позже, чем через день после овуляции, сперматозоид из свежего эякулята может оплодотворить перезревшую яйцеклетку, движущуюся в направлении матки. Результаты экспериментов с лабораторными млекопитающими свидетельствуют о том, что участие в оплодотворении перезревших яйцеклеток или сперматозоидов может приводить к выкидышам или аномалиям развития плода. Однако эта потенциальная проблема привлекала на удивление мало внимания ученых, изучавших размножение человека, хотя хорошо известно, что люди занимаются сексом на протяжении всего цикла.
Возможно, у людей (наряду с обезьянами, у которых копуляция обычно тоже может происходить на протяжении значительной части цикла) есть некая особая адаптация, которая каким-то образом снижает или устраняет риск участия в оплодотворении перезревшего сперматозоида или яйцеклетки. Это может быть некий механизм фильтрации, выявляющий перезревшие сперматозоиды и яйцеклетки и не допускающий их к участию в оплодотворении, или же механизм, блокирующий развитие эмбриона, возникшего в результате оплодотворения с участием перезревшей половой клетки. Однако эти возможности остаются неисследованными. Мы вообще не знаем, происходит ли и у людей оплодотворение с участием перезревших половых клеток, и если происходит, то к каким оно может приводить последствиям. Налицо проблема, с которой могут быть связаны серьезные неприятности, в частности, касающиеся ритмического метода, но которой при этом упорно пренебрегают.
Если ритмический метод работает как надо и зачатия не происходит, то все в порядке. Но если метод дает сбой и происходит незапланированное зачатие, то существенный разрыв во времени между половым актом и оплодотворением почти гарантирован. Ограничение занятия сексом предположительно безопасным периодом неизбежно должно увеличивать вероятность того, что в оплодотворении, если оно все же произойдет, будет участвовать перезревшая половая клетка: либо сперматозоид, проживший достаточно долго, чтобы оплодотворить недавно вышедшую в яйцевод яйцеклетку, либо яйцеклетка, протянувшая достаточно долго, чтобы встретиться с недавно изверженным сперматозоидом. Обе эти возможности в любом случае представляют «ватиканскую рулетку» в невыгодном свете.
Колебания продолжительности циклов делают ритмический метод ненадежным способом контрацепции. Хотя имеющиеся данные и указывают на то, что овуляция обычно действительно происходит приблизительно в середине цикла, продолжительность цикла и сроки овуляции сильно варьируют. Однако стандартный способ представления динамики уровня гормонов создает иллюзию регулярности. Именно в связи с тем, что продолжительность циклов может сильно варьировать, кривую уровня гормонов рассчитывают не по дням после начала менструации, а опираются на время овуляции, которое обычно определяется по пику уровня лютеинизирующего гормона. Время овуляции определяют как нулевой день цикла, нумеруя остальные дни положительными и отрицательными числами. Этот способ создает видимость точного срока овуляции, которого на самом деле нет.
Гинеколог Мария Элена Аллиэнде решила сравнить индивидуальные уровни гормонов 25 женщин раннего репродуктивного возраста с усредненной картиной менструального цикла. Она отслеживала ход трех или большего числа циклов с помощью измерения БТТ и выделений слизи и каждое утро брала образцы мочи для анализа на гормоны. Выявленный гормональный профиль в целом был очень близок к картине, полученной в ходе предшествующих исследований, а средняя продолжительность цикла составляла 28 дней. Но у трех из каждых четырех исследованных женщин индивидуальные гормональные профили существенно отличались от усредненного. Отчетливые пики уровня эстрогена и лютеинизирующего гормона наблюдались не всегда: в ходе одних циклов уровень этих гормонов оставался постоянно высоким, а в ходе других пиков было несколько, что затрудняло определение времени овуляции. Только профили прогестерона сохраняли относительную регулярность.
Но есть и еще одна, более серьезная проблема. Если сперматозоиды или яйцеклетки или и те и другие могут сохранять жизнеспособность дольше, чем обычно считается, то половой акт, приводящий к зачатию, может и не совпадать по времени с овуляцией. Представляется крайне маловероятным, что вышедшая из яичника яйцеклетка в состоянии оставаться жизнеспособной существенно дольше суток. Как мы уже знаем из главы 3, единственный половой акт, приводящий к зачатию, часто происходит во время фолликулярной фазы, но довольно редко приходится на лютеиновую фазу. Поэтому любые расхождения во времени между копуляцией и овуляцией должны быть связаны преимущественно или исключительно с длительным выживанием сперматозоидов. Если сперматозоиды могут жить дольше двух суток, как принято считать, они должны храниться где-то в матке или в яйцеводах. В шейке матки имеются слепо заканчивающиеся крипты, которые не только выделяют слизь, но и могут служить временным убежищем для сотен тысяч сперматозоидов. Пребывая в этих криптах, сперматозоиды остаются частично или полностью неподвижными. Затем они постепенно высвобождаются из крипт в течение по меньшей мере пяти дней, а возможно, и дольше. Однако хранение сперматозоидов в криптах мало изучено, и многие вопросы по-прежнему остаются без ответов. В частности, не известно, сохраняют ли фертильность сперматозоиды, высвобождаемые из крипт через несколько дней. Тщательного изучения заслуживает также возможность последующего кратковременного хранения сперматозоидов в яйцеводах.
Что касается ритмического метода как способа контрацепции, разница между общепринятой моделью цикла, работающего как часы, и альтернативной моделью, предполагающей длительное сохранение жизнеспособности сперматозоидами, принципиально важна по одной причине. Если верна общепринятая модель, то воздержание в середине цикла должно увеличивать риск оплодотворения недавно образовавшейся яйцеклетки перезревшим сперматозоидом. Если же сперматозоиды могут долгое время сохранять жизнеспособность, то такой риск должен быть небольшим или отсутствовать. При этом проблем, связанных с перезревшей яйцеклеткой, можно ожидать в любом случае. Воздержание в середине цикла должно повышать риск зачатия в результате оплодотворения перезревшей яйцеклетки недавно образованным или некоторое время хранившимся в женских половых путях сперматозоидом.
