Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.
Первая помощь при закрытой травме груди – введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.
Лечение закрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.
Закрытая травма живота. Повреждения органов брюшной полости
Повреждения живота относятся к редким (1,5–5 %), но тяжелым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают и требуют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательного ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью.
Повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения находится в прямой зависимости от силы удара и состояния организма в момент травмы. Играет роль и состояние брюшной стенки в момент травмы – эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов. Например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах.
Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются развивающиеся кровотечение (обычно разрыв неполых органов) и перитонит (при разрыве полых органов). Встречаются и одновременные повреждения как неполых, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезенки могут быть вызваны отломками нижних ребер при их переломе. В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.
Клиническая картина при всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, явлениями шока.
При повреждении неполых органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре живота можно определить наличие ссадин, кровоизлияний в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. Положение больного может быть вынужденное – полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении больного под диафрагмой вызывает усиление болей – симптом «ваньки-встаньки». Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительными симптомами раздражения брюшины без выраженной мышечной защиты.
Возможен такой разрыв печени, селезенки, при котором вначале происходит кровоизлияние под соединительно-тканную капсулу органа, а затем по мере нарастания гематомы происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на закрытое повреждение неполых органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию.
Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме неполых органов, разрыве сосудов определяет показания к экстренной операции.
Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря) сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инифицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа: так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале наблюдается в верхней половине живота. При разрыве мочевого пузыря боли вначале локализуются в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. Кроме болей в животе, возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока – снижение артериального давления, признаки раздражения брюшины. При разрыве мочевого пузыря отмечаются боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. Для уточнения диагноза при подозрении на повреждение органов живота используют лапароскопию.
Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель – остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого полого органа. Операцию выполняют в экстренном порядке.
Переломы костей
Перелом кости – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Переломы костей составляют 6–7 % по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60 %); переломы костей предплечья и голени распределяются одинаково и составляются вместе 20 %, ребер и грудины – 6 %; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3 %), позвонков (0,5 %), таза (0,6 %), бедренной кости – 0,9 %.
Важное значение имеют следующие виды переломов:
1) открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;
2) со смещением отломков, когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости;
3) осложненные – когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).
Клиническая картинаОсновными симптомами перелома являются: боль, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, подвижность кости в зоне травмы, крепитация костных отломков.
Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании нагрузки на кость.
Нарушение функции конечности – не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.
Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличия перелома кости.
Подвижность кости в зоне травмы – абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие подвижности не исключает наличия перелома.
Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.
Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница.
Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.
Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела – осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующих изменений со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и прочее, а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.
