Может быть, именно от этого ухудшается состояние наших больных, которые сначала просыпаются, а потом "загрузают", как выражаются наши реаниматоры...
В самом деле, из боязни стресса мы применяем не только наркотические, но еще и средства, избирательно угнетающие вегетативную нервную систему. Большие дозы морфия оставляют след на много часов: человек не может и не хочет дышать. Значит, ему нужно искусственное дыхание. Глубина дыхания регулируется по анализам. Мы, дескать, знаем лучше, чем сам организм, сколько ему надо углекислоты и кислорода. А у каждого человека, между прочим, свои индивидуальные нормы. И анализы наши не идеально точны, и делаем мы их раз в шесть-восемь часов. Свое дыхание у человека совсем не регулярно, периодически мы вдыхаем глубже, расправляем слипшиеся альвеолы. Теоретически так же нужно действовать аппаратом. Но кто за этим следит? Вот он и дышит - машина машиной. Неправильное дыхание ведет к нарушениям сердечной деятельности, тонуса сосудов, кишечника. Вторичное нарушение каждого органа мы начинаем опять же лечить: новые порции лекарств - усиливающих, ослабляющих. Все они имеют еще побочные действия. В результате разлад.
Так мне представляется перелечивание.
Разумеется, если воздух попал в мозг из АИКа, собственные регуляторы поражены - нужно искусственное дыхание, и то далеко не всегда... Конечно, сердечную мышцу можно стимулировать лекарствами, если она плохо сокращается... Только почему бы сердцу сокращаться плохо, когда нагрузка уменьшилась. Может быть, мы его перегружаем вливаниями?
- Вы просто плохие врачи, - скажут специалисты. - Все нужно делать в меру и вовремя - лекарства, искусственное дыхание...
"Кто сам без греха - брось в нее камень..." Декларации о мере и квалификации я сам могу высказывать.
"Принципиальный вопрос оптимального регулирования состоит в количестве и своевременности необходимой информации и точных характеристиках метода воздействия на объект". Вот такие умные рассуждения можно высказывать. Если говорить проще, то наше искусственное регулирование пока неизмеримо грубее естественного. Переоценивать его столь же вредно, как и отказываться от использования в тяжелых случаях. Поверхностные знания врача как раз сдвигают его поведение в сторону перелечивания. Это касается не только наших острых больных, но и хронических.
Тезис, к которому я пришел, прост: поменьше лечить.
Если подробнее, это выглядит так: простой и быстро проходящий наркоз. Минимальная премедикация (тормозящие средства перед наркозом). Практически это значит - эфир, закись азота, немного промедола и релаксанты. Конец операции - на закиси азота, чтобы сразу проснулся. Через полчаса - отключить аппарат, а потом и удалить трубку.
Смотреть не только на анализы, а и на больного, как это делали старые врачи, когда не было лабораторий. Избыток углекислоты при недостаточном дыхании не страшен, если подается кислород. Ночью, разумеется, нужны болеутоляющие. Но не слишком. И вообще поменьше лекарств.
Все это я объявил утром в понедельник 11 августа на конференции, перед операциями.
- Буду сам за всем смотреть. Без меня никаких лекарств. Останусь в клинике, пока не удалим трубку из трахеи.
Воспринято было с недоверием. Как же, мои помощники, доктора, кандидаты - специалисты, знают мировой опыт, имеют свой.
Это легко было прочесть на физиономиях анестезиологов и реаниматоров. И ответить:
- Предыдущий опыт ничего не принес. Смертность возросла в полтора раза по сравнению с семидесятым годом. Потому выполняйте. Ответственность - на мне.
Операция была трудная, и больная тяжелая. Худенькая девочка девяти лет, двадцать шесть килограммов. На "Элеме" ставили недостаточность аортального клапана, на операции оказался еще и дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок давал нам сорок процентов смертности. Вшил протез клапана, ушил дефект. Заняла 90 минут перфузия (искусственное кровообращение). Все шло спокойно, аорта широкая, вшивать удобно. Делал, а сам все слушал, что говорят анестезиологи - чтобы лишних лекарств не дали. Гена Пеньков, богатырь с белокурой бородкой, гудит басом на всю операционную; Алеша Циганий говорит тихо. Услышал "фентанил" - запротестовал. Оправдывались.
Девочка сразу проснулась на столе. Через час пришел в послеоперационную комнату и начал "давить". Сначала чтобы перевели на самостоятельное дыхание, потом чтобы перевезли в реанимационное отделение и, наконец, чтобы удалили трубку. Еще посидел полчаса, убедился, что она в полном порядке.
Смотрели на меня с недоверием. Так долго мы подходили к прелестям искусственного дыхания и вдруг... Святотатство! По нашим прежним стандартам только утром, перед сменой, ей полагалось дышать самой, а к обеду - удалять трубку. Очень все сомневались.
Но точно так же мы делали еще семь лет назад! Когда в послеоперационном отделении даже не было дыхательного аппарата. И результаты были лучше. В инфарктных реанимациях почти никто не пользуется искусственным дыханием.
Убедить нельзя, традиции сильны, можно только приказать.
- Если будет хуже - интубируйте. Но не спешите с этим. Сначала позвоните мне.
У выхода на улицу поджидали мать и отец. Обычная картина: сжатые руки, глаза со страхом и надеждой. Сегодня мне было легко.
- Все нормально, Проснулась, трубка удалена. Пока хорошо, но впереди еще много возможных осложнений.
Так всем говорим. Это соответствует горькой правде - ненадежно мы оперируем.
Мать перед операцией была у меня: приглашал для разговоров. Снова та же история, как нарочно подбираются: единственное дитя. Да еще и с мужем плохо живут, а ей уже тридцать шесть.
Обычно после сложных операций я бегу от института к троллейбусу. Тем более под горку, и людей под вечер немного. Уже преодолел стеснительность, бегаю и по людным улицам, не обращаю внимания на удивленные взгляды. (В Киеве меня многие знают - по лекциям, через телевидение, по кинокартине. И просто так, двадцать восемь лет - большой срок.)
Домой пришел уже в восемь. Прилег после обеда, но не уснул. Все телефон слушал, боялся, что будут интубировать.
Но при обычном докладе в десять вечера дежурный сказал, что девочка хорошая.
Ночь все равно спал плохо - назавтра тетрада Фалло.
Вторник, среда и четверг прошли по такому же плану. Операции под эфиром и закисью азота, быстрое просыпание и ранняя экстубация (удаление трубки). Прооперировал двух больных с тетрадами Фалло, вшил один митральный клапан. Все больные средней тяжести. Впрочем, они могли пройти без проблем и при старой методике. Но не так легко. Прошли, "как песня".
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
