Терапевтический сеттинг в психоанализе и психотерапии
В истории психоанализа и психотерапии роль терапевтического сеттинга на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор как сеттинг стал обозначать базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался как всего лишь структурная или физическая предпосылка плюс контракт о лечении и правила поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом более детально. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались очень долго – до тех пор, пока другие мыслители не обратили на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, который указывал на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – практика работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовала, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве и когда увеличился наш диапазон клинической работы с разными категориями пациентов.
Для целей этого доклада я буду ссылаться на терапевтический сеттинг как на нечто схожее в психоанализе и психотерапии, а также во всех направлениях психодинамического лечения, которые оно включает. Причина этого в том, что сеттинг, даже если он отличается в некоторых своих важных особенностях, таких как использование кушетки, частота визитов, относительная активность аналитика, является, несмотря на это, фундаментальным условием любого лечения и везде играет схожую роль. Здесь меня больше интересует не различие в терапиях, а роль, которую играет в них сеттинг. Несмотря на это, думаю, что сеттинг не является чем-то, что находится «за пределами теории». Хотя он и является общим для любой формы лечения, тем не менее он может пониматься по-разному, в соответствии с определенным теоретическим подходом.
Было сказано, что «основа психоаналитического лечения, на которой держится все остальное – это психоаналитический сеттинг» (Modell, 1990). Из этого следует, что концепция терапевтического сеттинга может быть величайшим вкладом Фрейда в теорию техники психоанализа (там же). Без специальных критериев сеттинга, свободные ассоциации невозможны и, конечно, невозможно само лечение. До некоторых пор Фрейд уделял гораздо больше внимания другим аспектам техники психоанализа, таким как: свободные ассоциации, абстиненция, анализ переноса, поскольку они необычны и уникальны для психодинамической психотерапии. Его рекомендации касательно сеттинга в какой-то мере исходят из природы сеттинга гипноза, от которого психоанализ отошел, когда Фрейд открыл ценность свободных ассоциаций. В гипнозе, как и в отношениях с врачами вообще, согласие пациента с сеттингом предполагается и не исследуется. Позитивное отношение к врачу ожидается как само собой разумеющееся. Но в «Динамике переноса» (Freud, 1912) Фрейд предположил, что гладкое лечение не является чем-то неизбежным, скорее оно исходит из не вызывающего возражения позитивного переноса. Вы помните, что в этой работе Фрейд разделяет перенос на три различных типа: эротический перенос, не вызывающий возражений перенос и негативный перенос. Второй вид – перенос, не вызывающий возражений, рассматривался им как сублимированный, имеющий эротическое происхождение и являющийся более сознательным, чем другие виды, которые он считал проблемными формами переноса (там же). Фрейд чувствовал, что не вызывающий возражения или позитивный перенос необходимы для успешного анализа, так как являются основой для отношений сотрудничества с аналитиком (позже мы назовем это терапевтическим альянсом.) Однако, несмотря на то, что он описывал оптимальные условия установления сеттинга, необходимого для проведения лечения, он не разрабатывал эту тему так, как делал это с переносом или описанием отношения между установлением сеттинга и развитием позитивного переноса. Он не пошел дальше в описании его интрапсихических и интерперсональных функций с теоретической и технических точек зрения. Он был больше заинтересован в описании теории и технического подхода к негативному переносу, который возникает в ходе лечения. Таков наш опыт в истории психоанализа, как напоминает нам Моделл: «Легче идентифицировать силы, которые мешают продвижению анализа, чем понять, что вносит вклад в его терапевтический успех» (Modell, 1990).
Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых «классическими» пациентами), для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как «Человек-крыса», он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда давал своему пациенту еду. В той ситуации сеттинг для него не простирался за пределы офиса. Другими словами, он видел сеттинг как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса и не привлекающее к себе особого внимания (Modell, 1990). Так что изменилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, нежели он был для Фрейда.
Почему теперь мы говорим, что сеттинг – не только пассивная база для лечения, но и нечто, что имеет свое собственное динамическое значение? Возможно потому – что сеттинг неизбежно приобретает свое отдельное значение, становится частью межличностных отношений между врачом и пациентом. Приведу краткий пример. На сессию, спустя пять месяцев после начала лечения, пришла 25-летняя женщина с тревогой, фобическим расстройством и единичными паническими эпизодами. Она опоздала на сессию на 5–10 минут и пришла запыхавшись. Прежде она никогда не опаздывала. Она была «хорошей» пациенткой в смысле ее вежливости, соблюдения правил, надежности и ее попыток понять причины своей социальной тревоги. Однако, несмотря на то, что при данном сеттинге ощущение комфорта у нее росло, и способность свободно говорить о смущающих моментах и запретах увеличивалась, большая часть происходящего казалась мне поверхностным и вынужденным; я чувствовал себя так, будто в большей степени был педагогом, нежели терапевтом, – с внутренним импульсом слишком усердно стараться, чтобы заставить пациентку признать значение ее прошлого опыта. На сессии часто присутствовали факты, но не аффект. Ее мать была женщиной контролирующей, склонной срываться на дочери, если та переставляла принадлежащие матери вещи или оставляла что-либо на тарелке и т. д. В тот день пациентка объяснила свое опоздание и поспешное появление в кабинете тем фактом, что забыла взять деньги для оплаты сессии, а значит, вынуждена была либо не оплатить мне этот день, либо вернуться домой, чтобы взять деньги и, возможно, опоздать. Она была бледна и явно расстроена тем, что попала в такую ловушку, – независимо от того, на что пал бы ее выбор, она оказывалась перед неизбежностью сделать что-то не так. Я спросил ее об этом «не так», и она сказала, что все это очень плохо – и опаздывать, и не оплачивать сессию. (Фактически она оплачивала 10 %, а 90 % оплачивалось страховой компанией.) Она ожидала, что в наказание я буду на нее сердиться, и эта мысль была для нее невыносимой. Я спросил, на основании чего она решила, что я буду сердиться, и она ответила: это же очевидно – она нарушила соглашение. При этом она не могла указать ни на один факт из опыта наших предыдущих взаимоотношений, который мог бы свидетельствовать о том, что я буду реагировать подобным образом. Фактически у нее был противоположный опыт отношений между нами, которые казались мне достаточно гибкими (например, менялось времени встречи, если она должна была работать). Хотя даже в этом случае она не просила об изменении времени – скорее, она просила разрешения просить о разрешении. Тем не менее она чувствовала себя в некотором смысле пойманной в ловушку правилами сеттинга. И это было ощущение, подобное тому, которое она испытывала во время своих панических эпизодов. В ситуации с ней я принял наблюдательную позицию и при этом признавал, насколько сложно ей было находиться в таком затруднительном положении. Я пытался исследовать возможные источники ее ранее безмолвствовавших, а теперь более выраженных чувств переноса. Я не разубеждал ее в том, что не буду сердиться. Ее тревога немного уменьшилась, но все же сохранялась на протяжении большей части оставшегося времени лечения, как будто пациентка сомневалась, что может расслабиться и не волноваться о том, буду ли я злиться. Однако ее сильный аффект указал путь к воспоминаниям о страхе, который она испытывала при вспышках раздражения матери, когда пациентка «плохо себя вела» даже при таких незначительных проступках, как, например, когда она проливала воду из стакана: «Я не могу вам передать, как это было ужасно, доктор Голдсмит! Я жила в страхе, что это навсегда – она всю жизнь будет считать, что я все делаю не так. Я была вынуждена ходить вокруг нее на цыпочках. А потом она и в этом стала находить недостатки».
