Диагноз. Диагноз шизофрении в обычных случаях, как полагал опытнейший психиатр Е. Блейлер, очень легок. «Черты своеобразия, отрывочности (схизиса. — П. В.), недостаточный аффективный контакт — часто при первом взгляде выдают эту болезнь». Однако в мягких случаях Блейлер писал о трудности признать или исключить шизофренический процесс.
Прогноз. «Прогноз тем хуже, чем яснее шизофреническая картина ассоциативного и аффективного расстройства проступает сквозь острые преходящие симптомы».
6. Особенности шизофрении в детском и подростковом возрасте
У детей шизофрения протекает преимущественно в непрерывной форме, приступы и шубы у них отмечаются реже, чем у подростков. Провоцирующими факторами начала заболевания являются патология беременности и родов, инфекции, черепно-мозговые травмы, отрыв ребенка от семьи, частая смена привычной обстановки. У детей в силу несформированности сложных форм самосознания и абстрактного мышления не встречаются систематизированные бредовые идеи, синдром Кандинского—Клерамбо в полном объеме, типичные псевдогаллюцинации. Среди галлюцинаций чаще отмечаются зрительные, а не слуховые.
Детская психическая патология проявляется обилием страхов, патологическим фантазированием, расстройствами контакта с окружающими, нарушениями речи и игровой деятельности, моторными расстройствами, соматовегетативными проявлениями (особенно расстройствами сна). Заболевание имеет тенденцию к усилению в периоды первого (3–4 года) и второго (6–8 лет) возрастных кризов.
Рассмотрим типичные проявления детской шизофрении. Страхи часто возникают без видимой причины. Они легко генерализуются (расширяются), нередко психологически непонятны. Ребенок вдруг начинает бояться кухонного шкафа, мяуканья кошки. Иногда он сам выдумывает образ, например «кота-мясоеда», а затем начинает бояться его, как если бы он существовал на самом деле. Страхи могут носить неожиданно фантастический характер: ребенок боится «оторваться от земли, которая может выйти из орбиты» /пример Г. Е. Сухаревой, 119, с. 212/. В отличие от здоровых детей, которые при страхах ищут помощи у взрослых, больные не хотят рассказывать о своих страхах. Весьма распространен аморфный, беспредметный страх, причину которого ребенок не может объяснить. На фоне тревожно-боязливого состояния обычные вещи могут приобретать зловещий характер. Ребенок говорит, что «стул какой-то не такой, чем-то угрожает».
Патологическое фантазирование причудливо, никак не связано с действительностью, не отталкивается от фактов. Порой фантазирование носит бредоподобный характер. Например, ребенок воображает себя кем-то другим и перестает откликаться на свое имя (фантазии перевоплощения). Внутренне богатое фантазирование не сопровождается, как свойственно обычным детям, выразительной внешней экспрессией: ребенок о чем-то шепчется сам с собой, отрешен от окружающего.
Игры нередко носят стереотипный (кататоноподобный) характер. Дети, например, часами наливают и выливают воду из банки. Игрушкам они предпочитают бытовые предметы, с которыми совершают манипуляции, не соответствующие их назначению: без устали катают стакан, издают различные звуки ключами, чайником. Иногда таким детям свойственно стремление ломать вещи. В игры с другими детьми активно не вступают.
Сильно страдает контакт с окружающими. Дети избегают смотреть в глаза, замыкаются в себе. Родителей скорее любят «головой», чем «сердцем», легко расстаются с ними. Трудность расставания нередко связана не с душевной привязанностью, а со страхом оказаться в одиночестве или в незнакомой обстановке. Ряд детей, которые действительно любили своих родителей, начинают не только холодно относиться к ним, но и испытывать враждебность. В их отношении к близким появляется садистичность, одновременно сочетающаяся с проявлениями любви и сексуальным тяготением (чаще к матери). Типично отсутствие детской жизнерадостности, радости контакта, откликаемости на ласку. Недостаточная эмоциональность может соединяться с чрезмерной сенситивностью, ранимостью. У некоторых детей в самом раннем возрасте отмечается низкий общий биологический тонус, сниженный инстинкт самосохранения, пассивность.
В младших классах педагоги отмечают у шизофренических детей «непонятную и странную» двигательную расторможенность, нарушение активного внимания, причудливость усвоения знаний: отличные познания в трудных областях соседствуют с поверхностными и нечеткими знаниями о более простых вещах. Большую трудность как для учебы, так и для жизни семьи представляют волевые нарушения у детей. Ребенок, честолюбиво относясь к школьной успеваемости, никак не может сесть за уроки, сопротивляется помощи родителей в этом отношении. Дома постоянно говорит какую-то «ерунду». Его просили, наказывали, он вроде бы все понял и пообещал, но в следующий раз, «мимо» своего обещания, он возвращается к прежнему.
Весьма настораживают эпизоды алогичного поведения. Вспоминаю мальчика, который, когда его обижали дети, в ответ на это пил чернила и ел гуталин. Других явных нарушений не отмечалось. Но через два года у него развилась злокачественная шизофрения, приведшая к распаду личности.
При острых шизофренических приступах у детей отмечаются напряженность, тревога. Они растеряны, но малодоступны в плане своих переживаний. Родители могут принимать приступы за соматическое заболевание, потому что дети выглядят соматически неблагополучно. У них повышается температура, обложен язык, плохой аппетит, они теряют в весе, отмечается патология клинического анализа крови. Однако в картине болезни доминируют психопатологические расстройства. Бред у детей часто проявляется не столько в высказываниях, сколько в поведении: они прячутся, куда-то бегут, отказываются принимать от родителей пищу и т. д.
Шизофренический процесс накладывает отпечаток на психическое развитие ребенка. В легких случаях имеет место дисгармонический дизонтогенез (нарушение индивидуального развития). Отмечается диссоциация между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития двигательных навыков и навыков самообслуживания. Лучший друг такого ребенка — книга, она интереснее любой игры. Дети склонны к «заумным» вопросам: «Почему я есть я, а не кто-нибудь другой?» и т. п. Отмечается выраженный инфантилизм и одновременно «стариковство»: 8-летний ребенок не может усвоить, что нельзя мешать окружающим, когда они заняты, и при этом глубокомысленно рассуждает о проблемах жизни и смерти. У таких детей нет детской плавности и грациозности движений. Некоторые обучаются самостоятельно одеваться лишь к семи годам. Подобным детям нередко свойственны проявления раннего детского аутизма.
В более тяжелых случаях возникает явная задержка психического развития. Особенно плохо, если болезнь начинается до трех лет. В таких случаях у детей отмечается олигофреноподобность, что вообще для шизофрении не свойственно.
Г. Е. Сухарева писала, что прогноз заболевания зависит от преморбида. У синтонных и стеничных, активных детей прогноз обычно лучше, чем у детей, в преморбиде которых отмечались замкнутость, вялость, апатия, — у них болезнь приводит к быстрому падению и до того невысокой активности /119, с. 288–289/. Эта закономерность во многом справедлива по отношению к подросткам и взрослым, о чем писали многие психиатры (Мауц, Кан, Ланге и др.).
У подростков шизофрения по психопатологической картине приближается к таковой у взрослых. Пубертатный период является опасным возрастом в плане начала и обострения шизофренического процесса. Для этого возраста типична злокачественная «ядерная» шизофрения. У мальчиков она возникает чаще, чем у девочек. Характерно непрерывное течение заболевания с полиморфной и неразвернутой симптоматикой, приводящее через 1–3 года к эмоциональному опустошению и формированию конечного состояния. В тяжелых случаях отмечается глубокий регресс поведения: больные едят руками, употребляют в пищу отбросы, фекалии, открыто мастурбируют. При этой форме болезнь дебютирует негативной симптоматикой. Сознание собственной измененности не характерно, так как быстро нарастающий дефект не дает возможности прореагировать на происходящие изменения. Для родителей случившееся с подростком оказывается нежданной трагедией, так как до болезни их дети часто демонстрировали «образцовое» поведение: были послушными, хорошо учились, не доставляли хлопот.
Иногда эту форму шизофрении называют крепелиновской, так как она, начинаясь в подростковом возрасте, приводит к раннему слабоумию, что Э. Крепелин считал наиболее характерным. Крепелин при описании «раннего слабоумия» первоначально выделял четыре формы: простую, параноидную, кататоническую, гебефреническую. При злокачественной «ядерной» шизофрении они как раз и отмечаются.
