Психика каждого человека по-своему защищается от экстремальных воздействий: механизмами защитного поведения может стать двигательная возбудимость и активность, агрессия, апатия, психическая регрессия или же употребление алкоголя и наркотических веществ. Л. Китаев-Смык (Китаев-Смык, 1983) разработал следующую типологию участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности:
1. «Надломившиеся», которым присущи постоянное переживание страха, неполноценности и неуравновешенность, склонность к жесткости. Часто они стремятся к уединению и употребляют алкоголь и наркотики.
2. «Дурашливые», склонные к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.
3. «Остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.
Разнообразные отсроченные реакции на психотравмирующие события войны проявляются в зависимости от индивидуальных свойств комбатантов. Согласно исследованиям А. Кардинера, это могут быть фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность или взрывные агрессивные реакции (Kardiner, 1941). Существуют несколько точек зрения на природу различий посттравматических стрессовых реакций у ветеранов.
По наблюдениям М. Горовица, «длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для индивида связанной с этим событием информации» (Horowitz, 1986).
При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после окончания психотравмирующего воздействия. Это нормальная реакция на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранении их проявлений в течение длительного времени следует говорить о патологизации процесса ответного реагирования.
М. Горовиц выделяет четыре фазы ответной реакции на стрессовые события:
– фазу первичной эмоциональной реакции:
– фазу «отрицания», выражающуюся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся и ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;
– фазу чередования «отрицания» и «вторжения» («вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие);
– фазу дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается его ассимиляцией или аккомодацией к нему (Horowitz, 1986).
Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green, 1990).
К характеристикам психотравмирующего события относят: степень угрозы для жизни; тяжесть потерь; внезапность события; изолированность от других людей в момент события; воздействие окружающей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события; моральные конфликты, связанные с событием; пассивная или активная роль ветерана: был ли он жертвой или активно действующим лицом во время события; непосредственные результаты воздействия данного события.
Среди индивидуальных характеристик ветерана выделяются: уровень развития совладающего поведения, эффективность психологической защиты, имевшиеся до травмы трудности адаптации, психические отклонения, а также демографические показатели.
Послевоенное окружение ветерана характеризуют: уровень поддержки, культурные особенности, отношение окружающих к войне, социальная помощь.
Взаимодействие этих трех факторов с процессом когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к росту психического напряжения, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. В результате возможны два исхода: психическая «рестабилизация» или возникновение посттравматических стрессовых расстройств.
По мнению ряда специалистов, полное избавление от боевого посттравматического синдрома невозможно (Литвинцев, Шамрей, 2001). Его признаки имеют тенденцию не только сохраняться продолжительное время, но и нарастать, а также проявляться внезапно на фоне внешнего благополучия. Состояние ветерана можно улучшить только с помощью системы реабилитационных мероприятий. Реабилитация может иметь временный, но значительный успех, приводящий к резкому улучшению качества жизни.
Клиническая картина ПТСР обычно включает в себя (Пушкарев и др., 2000):
• Нарушения сна. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, с криком, нападая на лежащего рядом в постели.
• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему склада личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.
• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию.
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.
• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о ПТСР.
• Депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства.
• Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.
• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Горовица (Horowitz) и соавт. (1994) было показано, что у 75 % пациентов с ПТСР встречаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % – тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.
Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.
Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:
1) начальное воздействие;
2) сопротивление/отрицание;
3) допущение/подавление;
4) декомпенсация;
5) совладание с травмой и выздоровление.
Как видно из приведенной выше схемы, выздоровлению предшествует период декомпенсации. Однако, по мнению многих авторов, существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.
Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь – дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из форм, основанной:
• на генерализованной реакции страха;
• на генерализованной реакции гнева;
• на диссоциации;
• на реакции «ухода в себя»;
• на использовании травмы.
Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.
Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР. К ним относятся:
1) Повторное переживание травмы, которое имеет несколько форм (для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы). Самый частый (у 80 % пациентов) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2–4 года после войны беспокоят практически всех ветеранов. Для таких сновидений характерны чувство беспомощности, одиночества в ситуации угрозы для жизни, преследование врагами, выстрелы и попытка убийства, отсутствие оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью сновидений о войне. Сильнее всего ночные кошмары беспокоят пациентов с последствиями контузии головного мозга. Часто сновидения сопровождаются различными движениями.
