124
В довершение всего мой фобический страх рвоты как раз в это время породил дополнительную боязнь поперхнуться: мне стало трудно глотать. (Трудности при глотании известны как симптом тревожности по крайней мере с конца XIX в. и официально называются дисфагией.) Я стал бояться есть. Мое тощее подростковое тело, с каждым днем все больше худея от нервного напряжения, превратилось в скелет. Я перестал обедать в школе. Чем труднее мне было глотать, тем больше меня это пугало и тем сильнее обострялась боязнь. Вскоре мне стало трудно глотать даже слюну. Я сидел на уроке истории с полным ртом слюны и боялся, что сейчас меня вызовут – и я либо подавлюсь, либо залью слюной парту (либо и то и другое). Я стал носить с собой скомканные бумажные платки и потихоньку сливать слюну в них, чтобы не глотать. К обеденной перемене у меня накапливались полные карманы мокрых платков, которые протекали на штаны, и те воняли слюной. За день платки расползались в клочья и к вечеру лезли у меня из карманов.
Удивительно, правда, что за все средние и старшие классы у меня было всего одно свидание?
125
Перепробовав множество альтернатив, включая электрошоковую терапию, писатель Дэвид Фостер Уоллес счел самым действенным средством от тревожности и депрессии нардил. Возможно, именно отмена нардила после очевидного проявления побочного эффекта от сочетания с тирамином спровоцировала вхождение Уоллеса в штопор, закончившийся в 2008 г. самоубийством. (См., напр.: D. T. Max, «The Unfinished,» The New Yorker, March 9, 2009.)
126
Леви утверждал, что идея эксперимента, состоявшего в искусственном учащении и замедлении сердцебиения у лягушек, пришла к нему во сне под пасхальное воскресенье 1923 г. Загоревшись, он записал идею ночью на первом попавшемся клочке бумаги, но когда встал поутру, обнаружил, что не помнит сон и не может разобрать свои ночные каракули. К счастью, на следующую ночь эксперимент приснился ему снова. На этот раз он все запомнил, проделал в соответствии с замыслом и впервые в истории продемонстрировал химический принцип передачи нервных импульсов, за что и был впоследствии награжден Нобелевской премией.
127
Отто Леви и остальные убедительно доказали присутствие таких нейромедиаторов, как норэпинефрин, в кровотоке, однако никому до тех пор не удавалось изолировать их в мозге.
128
Краткая история начала исследований серотонина. В 1933 г. итальянский ученый Витторио Эрспамер изолировал в желудке химическое соединение, которое назвал энтерамином (от греческого entera, «кишечник, внутренности»), поскольку именно он, судя по всему, обеспечивал сокращение кишечника при пищеварении. В 1947 г. два американских физиолога, изучавшие в Кливлендской клинике гипертонию, обнаружили энтерамин в тромбоцитах. Заметив, что энтерамин вызывает сокращение кровеносных сосудов, они переименовали его в серотонин (от латинского serum, «кровь», и греческого tonikos, «бодрость», «мышечный тонус»). В 1953 г., впервые обнаружив признаки присутствия серотонина в мозге, исследователи все еще полагали, что это принесенный из желудка осадок кровотока. И лишь в последующие годы стала очевидной нейромедиаторная функция серотонина.
129
Пер. М. Лозинского.
130
Имипрамин мог так и не добраться до аптечных полок – и история биологической психиатрии развивалась бы совсем иначе, – если бы не очередная случайность (Healy, Antidepressant Era, 52, 58; Barondes, Better Than Prozac, 31–32; Shorter, Before Prozac, 61). Доклад Куна на Международном психиатрическом конгрессе был встречен, по его словам, «крайне скептически» из-за «почти всеобщего отрицательного отношения к медикаментозному лечению депрессии на тот момент». Интерес психиатров к медикаментам был настолько низким, что на доклад Куна в Цюрихе собралось лишь 12 слушателей. (Его доклад называют теперь фармакологической Геттисбергской речью – не замеченной в свое время, но вошедшей в историю впоследствии.) На Geigy доклад тоже не произвел впечатления. Компания разделяла общий для психиатрии скепсис насчет лечения эмоциональных расстройств медикаментами и выводить имипрамин на рынок не намеревалась. Однако на конференции в Риме случай свел Куна с Робертом Берингером, влиятельным акционером Geigy, и, когда тот упомянул страдающего глубокой меланхолией женевского родственника, Кун вручил ему пузырек имипрамина. Через несколько дней приема родственник Берингера выздоровел. «Кун прав, – заявил Берингер руководству компании. – Имипрамин действительно помогает от депрессии». Руководство сдалось и вывело медикамент на рынок.
131
Я перечислил 10 из 13 критериев, по которым в «Руководстве» определяется паническая атака. Оставшиеся три – ощущение нереальности или деперсонализация (отделение сознания от тела), страх потери контроля над собой или помешательства, страх смерти. Согласно «Руководству», приступ считается панической атакой при наличии по крайней мере четырех симптомов из 13.
132
Этот триумф можно расценивать и как победу неокрепелинцев над фрейдистами. Многие ученые считают ключевой для истории психиатрии фигурой вовсе не Зигмунда Фрейда, а Эмиля Крепелина. Психоанализ, говорят они, был лишь случайным эпизодом, тогда как разработанная Крепелином система классификации болезней и предвосхитила фрейдизм, и пережила его.
В 1890 г., когда Фрейд открывал практику в Вене, 34-летний Крепелин перешел на кафедру психиатрии Гейдельбергского университета. Там он занялся изучением симптомов разных психических заболеваний. Вместе со своими стажерами он заводил на каждого пациента гейдельбергской клиники карточку, в которой отмечал симптомы и предварительный диагноз. Карточки укладывались в «диагностический ящик», и при появлении нового симптома или пересмотре диагноза в карточку вносились изменения. При выписке больного в карточке отмечалось его состояние и окончательный диагноз. С годами у Крепелина накопились сотни таких карточек, которые он штудировал во время отпусков. «Так у нас появлялась возможность проследить за ходом болезни, увидеть ошибки в диагнозах и причины возникновения этих ошибок», – писал он (Shorter, History of Psychiatry, 105).
Сегодня систематические записи симптомов и диагнозов в медкарте – обычное дело, однако до Крепелина никто даже не пытался так тщательно отслеживать и классифицировать психические болезни. Разве что астрологи (MacDonald, Mystical Bedlam, 13–35). В эпоху Просвещения астрологи вели подробные истории болезни, чтобы можно было сопоставлять симптомы с расположением звезд, выискивая соответствия, которые помогут в дальнейших диагнозах и лечении. Не исключено, что эти записи и в самом деле давали астрологам возможность прогнозировать течение болезни точнее врачей, которые полагались в основном на интуицию, а не на систематические наблюдения. Иными словами, астрологи с большей вероятностью, чем доктора, назначали обоснованное лечение. Диагнозы ставились наобум. Крепелин, собирая свою картотеку, ставил задачу вскрыть природу по швам – идентифицировать симптомокомплекс, характеризующий каждое психическое заболевание, и спрогнозировать его дальнейшее развитие в течение жизни больного. В отличие от Фрейда (который так и не определился, считать психические заболевания внутренними болезнями или психосоциальной проблемой «приспособления»), Крепелин пришел к твердому убеждению, что психиатрия – это раздел медицины. Эмоциональные расстройства – это биологические явления, которые можно диагностировать и дифференцировать, как корь или туберкулез.
Опираясь на данные своей картотеки, Крепелин написал учебник по психиатрии, увидевший свет в 1883 г. Его «Компендиум по психиатрии» (Compendium der Psychiatrie), многократно исправлявшийся и дополнявшийся за прошедшие годы, стал одним из самых авторитетных учебников за всю историю этой науки. Вышедшее в 1899 г. шестое издание уже считалось азбукой психиатрической классификации.
Даже в середине XX столетия, когда психоанализ отодвинул биологическую психиатрию Крепелина на второй план, крепелиновская и фрейдистская системы классификации болезней существовали бок о бок. Вышедшее в 1952 г. первое издание «Руководства» делило болезни на разные категории в зависимости от симптомокомплекса, примерно так же, как выпускавшиеся в XIX в. учебники Крепелина. Однако терминология, описывающая большинство этих заболеваний, была психоаналитической, поэтому первые два издания «Руководства» по большому счету представляли собой сплав медицинской и психоаналитической номенклатуры.
