13) миопатии при нарушении питания: дефицит витамин Е, нарушения всасывания и др.;
14) карциноматозная миопатия: карциноматозная кахексия;
15) проксимальная нейропатия: синдром Гийена – Барре, острая интермиттирующая порфирия, диабетическая хроническая плексопатия, хроническая аутоиммунная полинейропатия;
16) микроэмболизация атеромой или карциномой;
17) ревматическая полимиалгия;
18) другие заболевания соединительной ткани: РА, ССД, СКВ, узелковый полиартериит;
19) инфекционные заболевания: острые вирусные, мононуклеоз, риккетсиозы, вирус Коксаки, краснуха и вакцинация против нее, острое бактериальное поражение;
20) паразитарные заболевания, включая токсоплазмоз, трихинеллез, шистосомоз, цистицеркоз и др.;
21) септический миозит, включая стафилококковый, стрептококковый, лепрозный и др.
Этот перечень заболеваний может быть дополнен гранулематозным миозитом (саркоидоз), миопатиями при псориазе, панникулите, диффузном фасциите, стероидной терапии и др., однако и в представленном виде он иллюстрирует широкий диапазон поражение мышц воспалительной, дистрофической и иной природы.
Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ДМ (ПМ) нередко сложна в связи с его вариабельностью и большим числом заболеваний, сопровождающихся поражением мышц или имеющих мышечную, нейромышечную патологию иного генеза. При установленном диагнозе ДМ (ПМ) для больного жизненно важна дифференциация первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ, определяющая тактику лечения и прогноз.
1.6. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ ДЕРМАТОМИОЗИТА
Лечение. Основной в лечении больных ДМ (ПМ) признана кортикостероидная терапия. ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) остаются единственной группой препаратов, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях. По данным ряда авторов, полный или частичны ответ на ГКС, принимаемые в адекватной дозе, удается достигнуть у 75 – 90 % больных. В настоящее время доказано, что минимальная эффективная доза ГКС при ПМ (ДМ) составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и для детей. Причем чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. В первые недели ГКС следует назначать в несколько приемов в сутки, а затем переводить больного на однократный прием всей дозы в утренние часы.
Улучшение состояния больных ДМ (ПМ) при лечении высокими дозами ГКС происходит не так быстро, как при других диффузных заболеваниях соединительной ткани (в среднем через 2 – 4 мес.). Отсутствие эффекта может быть констатировано только к 4-му месяцу монотерапии ГКС в дозе не менее 1 мг/кг. Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ (ПМ), радикально – при первичном ДМ и частично – при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Оказывая противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений. Для восстановления мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес.), что следует учитывать при наблюдении за больными и при общей оценке эффективности терапии. Возможна альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ (ПМ) рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20 – 30 мг/сут.) с постепенным снижением их до поддерживающих (10 – 5 мг/сут.) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования КФК; используют электромиографические, иногда морфологические данные.
Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению состояния пациента первоначальная доза преднизолона должна быть увеличена. Через 1/2 – 2 мес. адекватной терапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ (ПМ) эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ (ПМ), а поддерживающие дозы назначаются уже во второй и последующие годы лечения (индивидуально от 20 до 5 мг). Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроль эффективности лечения, толерантности выбранного препарата(ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ее снижением. Так, при дозе 100 – 80 мг преднизолона в день возможно ее снижение по 1/2 таблетки в каждые 3 – 5 дней: при 70 – 40 мг – по 1/2 таблетки в каждые 5 – 10 дней или по 1/4 таблетки в 3 – 4 дня; при 30 мг – по 1/4 таблетки в 7 – 10 дней; при 20 мг – по 1/4 таблетки в течение 3 недель; далее еще медленнее.
Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть снижена и даже отменена. Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть осложнения – синдром Иценко – Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия, иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиение, гастралгии, повышается АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации ГКС с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).
Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать после достижения определенного эффекта при использовании классической терапии и появлении начальных признаков синдрома Кушинга, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения.
Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50 000 ЕД 1 – 2 раза в нед.), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости – калийсберегающие диуретики; при склонности к гипертензии – гипотензивная терапия. При наличии у больного очагов инфекции и туберкулеза рекомендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные средства и т. д.
Попытки лечения ДМ (ПМ) отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз препаратов.
При высокой клинико-лабораторной активности процесса, наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии используется пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимыми внутривенно капельно на 0,9 %-м физиологическом растворе (500 мл) или 5 %-й глюкозе медленно в течение трех дней подряд.
В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).
Эффективность ГКС терапии при различных клинико-иммунологических подтипах ИВМ представлена в табл. 3.
Таблица 3
Эффективность применения ГКС при лечении различных подтипов идиопатических воспалительных миопатий (Мазуров В. И., Беляева И. Б., 2005)
Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ (ПМ), — цитостатические препараты, которые применяются самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Большинство клиницистов считают, что применение цитотоксических препаратов без адекватной терапии ГКС не позволяет контролировать течение ДМ (ПМ). При сочетанном применении с ГКС роль цитостатиков сводится к так называемому «стероидсберегающему» действию (возможность достигнуть клинический эффект в ответ на меньшую дозу ГКС). При ДМ (ПМ) применяют метотрексат (МТ), азатиоприн (АЗ) и алкилирующие производные (циклофосфамид (ЦФ), хлорбутин). Показаниями для назначения цитостатиков являются:
