поработать в первую очередь? Какая проблема сейчас самая актуальная для пациента? Какую вероятнее всего удастся разрешить? Решение какой проблемы сразу же принесет пациенту облегчение?
б. Какую проблему можно использовать в качестве примера, чтобы обучить пациента необходимым навыкам или закрепить их?
в. Может ли обсуждение какой–либо темы привести к обратным результатам? (Например, па начальном этапе терапии некоторые проблемы могут оказаться слишком сложными.) Может ли рассмотрение конкретной проблемы активизировать глубинное убеждение в такой степени, что пациент будет не в силах справиться с ним с помощью имеющихся у него на данный момент знаний и навыков?
7. В ходе определения приоритетных тем повестки дня терапевт спрашивает себя.
а. Сколько времени требуется для обсуждения каждого пункта повестки дня? Сколько всего вопросов нам удастся обсудить в ходе этой сессии?
б. Существуют ли проблемы, которые пациент может разрешить самостоятельно, обратившись за внешней помощью, или которые отложить на следующую сессию?
в. Каковы мои главные цели на эту сессию: улучшить настроение пациента, способствовать когнитивным или поведенческим изменениям, помочь ему решить проблему (проблемы), укрепить терапевтический альянс? Обсуждение каких проблем/вопросов с большей вероятностью будет способствовать достижению этих целей?
г. Как эти проблемы/вопросы согласуются с тем, что наиболее важно для пациента?
д. Сколько времени нам следует отвести на обсуждение каждой из проблем/тем?
8. Когда терапевт и пациент анализируют выполнение домашнего задания, терапевт спрашивает себя.
а. Как содержание этого домашнего задания связано с пунктами повестки дня? Должны ли мы отложить обсуждение данной части домашнего задания до тех пор, пока не рассмотрим определенную тему повестки дня?
б. Какую часть домашнего задания выполнил пациент? Если небольшую, что ему помешало?
в. Оказалось ли домашнее задание полезным? Если нет, в чем причина? Если да, что пациент усвоил?
г. Как мы должны изменить домашнее задание этой сессии, чтобы оно оказалось более эффективным?
9. Когда терапевт и пациент обсуждают первый пункт повестки дня, терапевт задает себе следующие вопросы.
Определение проблемы
а. В чем состоит конкретная проблема?
б. Б каких ситуациях она возникает?
в. Почему эта проблема актуальна для пациента'? Что дает мне основания думать, что эта проблема значима для пациента?
г. Как эта проблема вписывается в общую когнитивную концептуализацию пациента? Как она соотносится с его (и моими) общими целями в отношении терапии?
д. Какую роль в наличии этой проблемы играют (если играют) мышление и поведение пациента?
Разработка стратегии
а. Можем ли мы незамедлительно приступить к решению проблемы? Какие мысли и убеждения могут нам помешать?
б. Над какими мыслями и убеждениями нам следует поработать, чтобы вызвать желаемые поведенческие изменения? Какие новые, но тематически сходные мысли или убеждения оказались бы более адаптивными для данного пациента? Как эти новые мысли и убеждения со относятся с моей концептуализацией пациента?
в. Как я могу предложить пациенту изменить поведение, чтобы вызвать необходимые когнитивные изменения?
Выбор техник
а. Чего именно я стремлюсь достичь, когда мы с пациентом обсуждаем пункты повестки дня?
б. Какие техники ранее в моем опыте оказались эффективными с данным пациентом (или с другими пациентами, имевшими сходные проблемы)? Какие были неэффективными?
в. Какую технику следует применить первой?
г. Как я могу оценить ее эффективность?
д. Я только применю эту технику или применю ее, а затем обучу пациента ее использованию?
Контроль результатов терапии
а. Работаем ли мы вместе, как команда?
б. Удалось ли мне войти к пациенту в доверие?
в. Есть ли у пациента автоматические мысли (о нем самом, о техниках, о терапии в целом или обо мне, о будущем), которые препятствуют эффективному проведению лечения?
г. Улучшается ли по ходу терапии настроение пациента?
д. Насколько удачно работает эта техника? Следует ли нам продолжать ее применение? Или попробовать что–нибудь другое?
е. Удастся ли нам вовремя закончить обсуждение каждого пункта повестки дня? Если нет, следует ли мне прерывать разговор и принимать совместное с пациентом решение: продолжать ли обсуждение данного вопроса за счет сокращения продолжительности обсуждения других вопросов (или вовсе отложить их рассмотрение)?
ж. Какую последующую работу (то есть домашнее задание) я должен предложить пациенту, чтобы закрепить навыки, приобретенные им в ходе этой сессии?
з. Как пациент запомнит важные моменты, о которых мы говорили сегодня? Делает ли пациент достаточно записей в процессе терапии.
10. Продолжая обсуждение первого пункта повестки дня, терапевт себе следующие вопросы.
а. Каково сейчас самочувствие пациента?
б. Необходимо ли мне принять какие–либо меры по восстановлению или укреплению раппорта?
в. Позаботился ли я о том, чтобы закрепить усвоенное в ходе обсуждения этого вопроса (с помощью домашнего задания, договоренности внести этот вопрос в повестку дня следующей сессии или отложить дальнейшее обсуждение)?
г. Сколько осталось времени до конца сессии? Есть ли у нас время для обсуждения другого вопроса повестки дня?
11. Прежде чем завершить сессию, терапевт задает себе следующие вопросы.
а. Необходимо ли мне настаивать на получении обратной связи от пациента, если очевидно, что она окажется негативной?
б. Если я получил негативную обратную связь, как мне поступить?
в. Как пациент понимает главную тему сегодняшней сессии?
г. Запомнит ли он информацию, которую я предоставил ему в ходе сегодняшней сессии? Определили ли мы подходящее домашнее задание?
12. После завершения сессии терапевт задает себе такие вопросы.
а. Следует ли мне уточнить концептуализацию данного пациента?
б. Какие вопросы целесообразно рассмотреть на следующей сессии? В дальнейшем в процессе терапии?
в. Требуется ли улучшить наши с пациентом взаимоотношения, укрепить наш терапевтический альянс?
г. Если бы я мог провести эту же сессию снова, что я сделал бы по–другому?
ВЫБОР ПРОБЛЕМЫ — "МИШЕНИ"
Ключевой вопрос каждой терапевтической сессии заключается в том, какой вопрос рассмотреть. И хотя терапевт привлекает к принятию этого решения пациента, он избегает обсуждения проблем, которые ухудшают состояние
