При пятиразовом питании первый завтрак составляет 25 % суточного рациона (3–4 ХЕ), второй завтрак — 15 % (2–3 ХЕ), обед — 30 % (4–5 ХЕ), полдник — 10 % (1–2 ХЕ) и ужин — 20 % (4 ХЕ). Кроме того, между приемами пищи, а именно через два часа после завтрака и за два часа до ужина, рекомендуется делать легкие закуски, соответствующие 1–2 ХЕ. Ужинать следует за 2 часа до сна, а перед тем как лечь в постель, рекомендуется съесть кусочек хлеба или выпить молока для профилактики ночных падений уровня сахара.
При сахарном диабете инсулинонезависимого типа также рекомендуется пяти— или четырехразовое питание, при котором уровень сахара в крови держится в норме. Но количество и энергетическую ценность пищи нужно строго просчитать в соответствии с характеристиками больного, чтобы у него не повышался вес и не повышался сахар. В этом случае наибольшее внимание уделяется именно количеству съедаемых углеводов, а не режиму приема пищи. Если применяются сахаро-снижающие препараты, количество углеводов может быть увеличено.
Диета при сахарном диабете 1-го типа
Основная задача питания при лечении сахарного диабета 1-го типа — это нормализация углеводного обмена, так как повышенная концентрация глюкозы в крови служит главной причиной, приводящей к развитию сосудистых осложнений сахарного диабета.
У больных с неосложненным течением сахарного диабета 1-го типа энергетическая ценность рациона и содержание в нем пищевых веществ должны быть близки к физиологическим нормам питания здорового человека, необходимо учитывать пол, возраст, характер работы, физическую активность и другие факторы.
Потребление белка должно соответствовать физиологическим нормам питания или, лучше, немного превышать их и составлять в среднем для взрослого человека 1–1,2 г на 1 кг при нормальной массе тела. При повышенной физической активности или сочетании диабета с заболеваниями, усиливающими обмен веществ, потребление белка может доходить до 1,5 г на 1 кг нормальной массы тела, но не более. Из общего количества белка в рационе не менее 55 % должно быть белков животного происхождения. В суточной энергетической ценности рациона доля белка не должна превышать 15–20 %, а при появлении первых признаков диабетической нефропатии нужно сразу же ограничить количество потребляемого белка.
Количество употребляемых жиров должно быть таким, чтобы обеспечивать суточную потребность в энергии не более чем на 30 %, причем в рацион обязательно нужно включать растительные масла, орехи, семечки, жирную морскую рыбу и другие продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.
Больному следует ограничить потребление сахара и умеренно ограничить потребление содержащих его продуктов, а также не есть в больших количествах сладкие ягоды, фрукты и овощи. Допускается включать в рацион небольшое количество сахара, если он входит в состав пищи, приготовленной из нескольких разных продуктов.
При ограничении потребления сахара количество усваиваемых углеводов в диете должно остаться на уровне физиологических норм питания. Недостаток углеводов приведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из аминокислот и жирных кислот с дальнейшим накоплением в крови продуктов неполного окисления. В связи с этим в диете больного углеводы должны присутствовать в таком количестве, чтобы обеспечивать около 55 % суточной энергетической ценности рациона. Нельзя увеличивать долю жиров в ущерб углеводам. При сочетании сахарного диабета с ожирением в целях снижения массы тела количество углеводов и жиров снижают.
Хлебная единица служит для удобства подсчета углеводов, содержащихся в других продуктах. Зная ХЕ одного продукта, его легко заменить другим, найдя продукт в соответствующей таблице. Однако желательно все-таки заменять продукты, входящие в одну группу, например овощи одного вида на овощи другого вида.
Используя таблицы по химическому составу пищевых продуктов, можно подсчитать ХЕ для любого продукта. Но если в продуктах содержится менее 5 г усваиваемых углеводов на 100 г съедобной части, определять их содержание по ХЕ не требуется в обязательном порядке. К таким продуктам относятся: сладкий перец, баклажаны, кабачки, патиссоны, тыква, капуста белокочанная, краснокочанная и цветная, лук зеленый, огурцы, ревень, редис, салат, спаржа, томаты, шпинат, щавель, клюква, свежие грибы.
Вместо «хлебной единицы» можно пользоваться «углеводной единицей», равной 10 г усваиваемых углеводов. Известно, что 1 углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба, 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, 15 г макаронных изделий, 80 г зеленого горошка, 60 г картофеля, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока.
Для замедления всасывания глюкозы из кишечника и предотвращения быстрого повышения уровня сахара в крови, а следовательно, уменьшения потребности в инсулине необходимо употреблять пищевые волокна в количестве, находящемся на верхней границе норм, рекомендованных для здорового человека. В каждый основной прием пищи следует включать хлеб из муки грубого помола или с дроблеными зернами, крупы с сохранением оболочек, бобовые, овощи, фрукты с кожурой, целые ягоды, орехи. При нормальной работе кишечника и при достаточном количестве продуктов, богатых пищевыми волокнами, нет необходимости в дополнительном питании пшеничными отрубями, проращенным зерном или препаратами пищевых волокон.
Для характеристики способности продуктов и готовых блюд, содержащих углеводы, повышать уровень сахара в крови в конце XX века стал применяться гликемический индекс (ГИ). За начало отсчета берут гликемический индекс глюкозы, равный 100, или гликемический индекс белого хлеба, также равный 100. Чем выше у продукта гликемический индекс, тем скорее и на большую величину увеличивается в крови содержание глюкозы после приема пищи. Ориентируясь на эти данные, можно подобрать инсулин по времени и сроку действия.
Данные о гликемическом индексе продуктов и блюд, взятом по отношению к глюкозе, представлены в табл. 1, а по отношению к белому хлебу — в табл. 2.
Таблица 1
Гликемический индекс пищевых продуктов и блюд по сравнению с гликемическим индексом глюкозы
Таблица 2
Гликемические индексы пищевых продуктов и блюд по сравнению с гликемическим индексом белого хлеба
Следует помнить, что употребление продуктов с большим содержанием углеводов совместно с продуктами, содержащими много белков и жиров, приводит к снижению гликемического индекса углеводов. Однако если эти же продукты есть раздельно, такого эффекта наблюдаться не будет. Поэтому раздельное питание, где белковая и жировая пища употребляется отдельно от углеводной пищи, для больных сахарным диабетом не подходит.
На повышение гликемического индекса значительно влияет время пережевывания крахмалосодержащих продуктов. Чем дольше и тщательнее человек пережевывает их, тем выше у этого продукта будет гликемический индекс. Немаловажную роль играет и степень измельчения продуктов перед приготовлением, а также способ их кулинарной обработки. На сегодняшний день в ряде стран на упаковках продуктов указывают ГИ, что существенно облегчает их выбор больным сахарным диабетом.
Диетотерапия неразрывно связана с интенсивной инсулинотерапией, которая на сегодняшний день признана наиболее прогрессивной методикой лечения больных сахарным диабетом 1-го типа, и позволяет больным перейти на так называемую либерализованную диету. Однако такой переход требует от больного усвоения большого объема специальных знаний и приобретения многих навыков. Например, нужно уметь рассчитывать количество усваиваемых углеводов, пользуясь «хлебной единицей», составлять меню, учитывая гликемические индексы углеводсодержащих продуктов, самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и моче, пользуясь тест-полосками или глюкометром, и многое другое.
Либеральная диета представляет из себя следующее. При отсутствии противопоказаний при сахарном диабете 1-го типа допускаются любые способы приготовления пищи. Разрешается, в соответствии со вкусами, использовать различные пряности и приправы, нормальное потребление поваренной соли и жидкости, включая кофе и даже совсем небольшое количество алкогольных напитков. При этом ограничивать количество жиров в рационе должны лишь люди с ожирением и больные с нарушением липидного обмена, способствующего развитию атеросклероза.
Если же у больного сахарным диабетом 1-го типа появились осложнения или серьезные заболевания, ни о какой либеральной диете не может быть и речи. Нужно немедленно обратиться к лечащему врачу и вместе с ним выработать приемлемую диету.
