3.3.3. F.43.2 Расстройства адаптации.
К расстройствам адаптации относятся «состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальное окружение.»
В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальной и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фантазиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев.
К группе повышенного риска развития расстройств адаптации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослабленные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для личности психосоциальных стрессов.
В МКБ–10 выделены следующие клинические формы расстройств адаптации:
F43.20 кратковременная депрессивная реакция
Транзиторное мягкое депрессивное расстройство не превышающее 1 месяца по длительности.
F43.21 пролонгированная депрессивная реакция
Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся более 2 лет.
F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция
F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций
Имеются проявления тревоги, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева.
F43.24 с преобладанием нарушения поведения
В клинической картине преобладает агрессивное или диссоциальное поведение.
F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения
F43.28 другие специфические преобладающие симптомы.
В рубрику расстройств адаптации включены:
• культуральный шок
• госпитализм у детей
• реакция горя.
3.3.3.1. Реакция горя.
Примером клинической динамики адаптивного расстройства может служить реакция горя, последовавшая за смертью значимого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40% и выше). Реакция на это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя либо в виде реакции горя в рамках расстройств адаптации.
В классификации DSM–3–R специально выделены V–коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V–62.82), которая является нормальной реакцией на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется депрессивными переживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такая реакция на утрату соответствует культуральным представлениям о переживании горя. Пациенты редко обращаются за профессиональной помощью, а если приходят на консультацию, то в основном по поводу бессонницы и анорексии.
Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два–три месяца). Некоторые авторы описывают и «печаль предвидения» — развитие реакции горя уже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно–экспрессивными — у таджиков (А.И.Кучинов, 1995).
Реакция горя в рамках расстройств адаптации является клинически оформленным психическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека.
1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.
2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная лабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т.п.). П. Жане описал пример нестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживать за ней и вела себя так, как если бы мать была жива.
На этом этапе целесообразно постоянное присутствие кого–либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции.
3 этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаются при попытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы.
Психодинамически ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе как отказ от внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить.
На этом этапе уже необходимо кризисное консультирование, целью которого является оказание помощи в проработке и выражении аффекта горя. Проблема потери является центральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные.
4 этап — этап поиска, который протекает, как правило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный.
Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший.
Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.
Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г.В.Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций.
Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997):
