7. Физиологическая тревога — тревожно–астеническое состояние, иногда с паническими приступами, являющееся следствием операции, интоксикации, родов и т.п.
8. Витальная тревога — состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (голод, жажда, секс и т.п.).
9. Психотическая тревога — сопутствующий психическому расстройству симптом (тревожно–параноидный, тревожно–депрессивный).
10. Тревога как посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы). Ее специфические проявления описаны ниже.
11. Фармакогенная тревога. Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги. Например: интоксикация кокаином, каннабисом, кофеином, галлюциногенами синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, никотином, кокаином употребление препаратов щитовидной железы в высоких дозах прием противоастматических средств (теофилин) применение симпатомиметиков (особенно аноректики) длительный прием кортикостероидов в высоких дозах (50мг или более преднизолона) и их отмена.
3.3. F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
В эту рубрику включены расстройства, которые обусловлены воздействием «исключительно сильного стрессового жизнеопасного события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развиваются расстройства адаптации».
Распространенность этих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг–механизмы.
В эту рубрику входят следующие диагностические категории:
3.3.1. F43.0 Острая реакция на стресс.
Сюда включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна.
Для постановки диагноза «Острая реакция на стресс» помимо четкой временной связи между стрессом и клиническими проявлениями необхоимы следующие диагностические критерии:
• Клинико–психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно.
• Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.
В эту рубрику включаются:
• кризисное состояние
• острая кризисная реакция
• боевая усталость
• психический шок.
Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров.
3.3.2. F43.1 Посттравматическое стресовое расстройство (ПТСР).
Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.).
На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы.
К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания.
Диагностические критерии:
• травмирующее событие;
• начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);
• вспышки воспоминаний («flashbacks»), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место «flashbacks» –эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события;
• актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;
• социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников;
• изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;
• злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;
• депрессия, суицидальные мысли или попытки;
• острые приступы страха, паники;
• вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр., головная боль).
У значительной части лиц ПТСР хронифицируются и часто сочетаются с аффективными расстройствами и наркогенными заболеваниями.
Лечение.
Необходимость длительного, комплексного лечения лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаях ПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевт должен умело реагировать на «сильные аффекты», которые столь часто обнаруживают больные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогает больному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим, справиться с состоянием беспомощности и бессилия.
Очень важны группы поддержки, в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события. В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия.
Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном «flashbacks» –эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств.
Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.
На определенных этапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначения медикаментозного лечения являются:
• психомоторное возбуждение, панические атаки, приступы страха;
• депрессии, аутоагрессивное поведение;
• агрессивное и деструктивное поведение;
• соматовегетативные нарушения.
Как при остром, так и при хроническом ПТСР целесообразно применение антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, в некоторых случаях показано применение нейролептиков. Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередки у этих больных.
Согласно данным катамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), cостояние примерно 50% пациентов с ПТСР улучшается в течение шести месяцев после травмы. Если пациент способен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги, напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить. Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента, при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статус и способен коррегировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам.
3.3.3. F.43.2 Расстройства адаптации.
К расстройствам адаптации относятся «состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальное окружение.»
