Психоз, возникающий во время лечения пациентов с пограничными расстройствами или даже психотических пациентов, у которых болезнь развилась уже во взрослом возрасте, более точно определен как психотическое состояние при переносе, а не как психоз переноса. Такие пациенты обладают хрупким Эго, склонным к отрицанию, искажению и проекции. Когда Эго угрожает чрезмерная тревога, печаль и убийственная ярость, это часто приводит к бессознательному господству чувства реальности и проверке реальности. Хотя в прошлом пациента могла содержаться потенциальная возможность для развития психоза, а тщательное клиническое обследование могло выделить угрожающие тенденции в его мышлении и аффектах, обычно нет данных о предшествующих острых психотических состояниях. По сути, в настоящее переносятся настроение, восприятие или процесс мышления, которые соответствуют в какой-то степени ранним фазам развития, но проявления которых у взрослого являются явными психотическими признаками.
Однако позвольте мне усомниться в таком понимании, вспомнив утверждение Салливена (Sullivan, 1962), что тщательное обследование взрослых шизофреников все-таки позволяет обнаружить психотические эпизоды в их подростковом возрасте. Такие эпизоды обычно бывают связаны с какими-нибудь проблемами: тупиком или неудачей в подростковой гетеросексуальности, безысходной горечью утраты либо возникновением любви, – вызывающими развитие мини-психоза. Напряжение, присущее бурному подростковому переживанию, говорит о непрочных границах Эго, которому в будущем грозит шизофрения.
Мой собственный клинический опыт подтверждает это положение. Однако сам пациент в тот момент не оценивал подобные эпизоды как психотические, и окружающие также редко считали их таковыми. На самом деле переживание переноса взрослым человеком обычно позволяет понять и прояснить пугающие и мистифицирующие переживания прошлого. Важно отметить, что этот смутный эпизод случается в подростковом возрасте, когда пациенты (впоследствии оказывающиеся на нормальном или невротическом уровне) испытывают приступы дурного настроения и периодически склонны к особому иррациональному образу мышления. Попутно можно отметить, что такие смены настроения, характерные для подросткового возраста, похожи на накатывающие волны страха у людей со склонностями к психозу. Обычно мы помним конкретные факты, относящиеся к подростковому возрасту, лучше, чем присущие ему аффективные бури, тогда как в воспоминаниях раннего детства, наоборот, мы больше помним общее настроение, чем конкретные факты.
Перенос как адаптацияВ первых исследованиях по вопросам биохимии питания подопытных животных лишали определенных витаминов. Было замечено, что, когда этим животным давали без ограничения самую разнообразную пищу, они стремились есть именно ту, которая компенсировала дефицит витаминов. Аналогичным образом в переносе пациент прежде всего ищет удовлетворения потребностей, которые были фрустрированы в прошлом и не находят своего удовлетворения в настоящем. Это очень важное обстоятельство, без которого мы теряем представление о бессознательной структуре, указывающей нам путь (нить Ариадны), и «разгадывание» переживаний переноса теряет смысл. Именно Эго-адаптивная функция переноса влечет пациента к неразрешенным проблемам в развитии его способности любить. Есть доля иронии в том, что, хотя болезненность этого процесса стимулирует тенденцию к подавлению, возникающий перенос является антирепрессивным (Bird, 1972), поскольку вызывает на основную сцену драму забытого прошлого.
Подготовка «места действия» для переносаТерапевт подготавливает почву для развития переноса; при этом ему не следует совершать почти никаких манипуляций, чтобы вызывать его появление. Однако существуют побочные эффекты терапевтической техники и самого места проведения терапии, помогающие тому, чтобы находившийся в зимней спячке медведь (то есть перенос) вылез из своей берлоги. Возможно, здесь первую и основную роль играет внушение.
Фрейд всегда открыто говорил о роли внушения в психотерапии. Мы внушаем пациентам, что, позволив себе полностью раскрыться и рассказать все (в том числе и то, что препятствует рассказу), они смогут осмысливать и осознавать, а значит, получать возможность справиться с неразрешенным конфликтом (наследием детской беспомощности). Терапевт указывает пациенту тот же путь, каким сновидение пытается соединить в одно целое столько переживаний, сколько позволяет первичный процесс. В терапии, как во время сна со сновидениями, мы исключаем внешний мир, закрываем дверь кабинета, помалкиваем и без крайней необходимости стараемся не прерывать пациента. Мы постоянно поддерживаем определенный порядок, поэтому обстановка в кабинете может отступить на второй план. Наше поведение почти приближается к «нейтральному». Мы стараемся не позволять собственному мнению подавлять переживание пациента и, находясь в тени, возводим декорации, чтобы пациент мог проецировать на них свою драму. В какой-то мере нам приходится принимать участие в этой драме, не информируя постоянно пациента о том, что мы совсем не соответствуем его описанию.
Условия для развития переносаКрайне важно, особенно на ранних стадиях терапевтического процесса, чтобы перенос мог проявляться и развиваться спонтанно, другими словами, чтобы пациент мог чувствовать себя с нами комфортно, так как первоначально мы кажемся ему странными и совершенно на него не похожими. Слишком ранние интерпретации разрушают качество «как если бы». Например:
Мне вспоминается, как один терапевт работал с молодой женщиной-католичкой, которая вскоре после начала терапии стала его воспринимать как одного из своих любимых, идеализируемых священников. Пытаясь вызвать и укрепить негативный перенос, терапевт продолжал убеждать ее в том, что она ошибается. Пациентка смутилась, у нее появилось раздражение (из-за ложной эмпатии), что привело к остановке в развитии ее переноса.
Я посоветовал терапевту, чтобы он сначала позволил пациентке почувствовать себя у него в кабинете «как дома», прежде чем нарушить ее ощущение безопасности, и найти ту идеализированную любовь, о которой она так мечтала. Как иначе она смогла бы осознать все превратности, неудачи и несчастья, которые могли быть связаны с ее несбывшейся любовью?
В своих первых комментариях к феномену переноса Фрейд отмечал: «…когда все сказано и сделано, никого невозможно погубить в его отсутствие или в его образе» (1912а, р. 108). Необходимо, чтоб перенос развился во всей его интенсивности и жизненности. Реакции переноса, которые то возникают, то пропадают, труднее прояснять, определять, исследовать, и, что всего важнее, – они менее убедительны и для терапевта, и для пациента.
ТактЧувство такта и тонкая эмпатия – дар богов психологии терапевту, так как именно они помогают ему справиться с элементами сопротивления сформировавшегося невроза переноса. С одной стороны, как отметил Фрейд в своей работе «Воспоминание, повторение и переработка», перенос – это одно из проявлений навязчивого повторения, форма отыгрывания воспоминаний, существующая вместо аффективно заряженного вербального воспоминания. В своем блестящем описании данного феномена Фрейд утверждал:
«Бывают случаи, когда пациент не вспоминает о том, что был упрям и отвергал авторитет родителей, а ведет себя соответствующим образом по отношению к врачу. Он не вспоминает, что остановился в своем инфантильном сексуальном исследовании растерянный и беспомощный, а пересказывает множество запутанных сновидений и мыслей, являющихся ему, жалуется, что ему ничего не удается и что судьба преследует его, не давая возможности довести до конца ни одно предприятие. Он не вспоминает, что очень сильно стыдился определенных сексуальных проявлений и боялся, что они раскроются, а показывает, что стыдится лечения, которому подвергается, и больше всего старается скрыть его» (Freud, 1914, р. 150).
В данных примерах трансферентные установки закрывают доступ к влечениям и импульсам прошлого. Недоступными остаются и страхи, вызывающие и поддерживающие подавление. Сбрасывая эти покровы, терапевт делает пациента уязвимым для тревоги, сильной печали о неудачных попытках любви и чрезвычайно трудного признания, что его самые лучшие намерения приводят к неудаче.
Любовь в переносе (особенно в тех случаях, когда терапевт и пациент оказываются разного пола) часто чрезвычайно трудно анализировать с точки зрения сопротивления (аспекты «несопротивления» будут обсуждаться в другой главе). Переживание страсти является подлинным, аффекты – истинными. Кроме того, в терапевтическом процессе возникает такой период, когда анализ этого аффекта становится совершенно бесполезным. В этот период терапия очень напоминает беседу с подростками (мальчиками или девочками), когда им говорят, что их нынешнее «увлечение» – ошибка, и указывают, кого им было бы разумнее выбрать. Сходным образом преждевременная интерпретация вызывает у пациента испуг и тревогу, а также ощущение обманутости и непонятости.
