Таким образом, правильное определение степени и уровня повреждения спинного мозга является весьма важным. Для этого необходимо очень тщательное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Цель обследования выявить наиболее низкий уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены с обеих сторон. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 5 баллов, соответствующих норме до 0 баллов, соответствующих параличу.
Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным отделам. Оценка двигательной функции осуществляется путем суммирования результатов тестирования 10 основных мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности – путем суммирования полученных результатов тактильной и болевой чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое несколько раз (в динамике заболевания), помогает прослеживать процесс восстановления нарушенных функций, а также имеет важное прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции ног (по пять ключевые мышечных групп слева и справа) к концу 1-го месяца после повреждения превышает 15 баллов, то к окончанию 1-го года можно предположить восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных устройств.
Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятно при сохранении в сакральных сегментах болевой и тактильной чувствительности. Если в конце месяца у больного с тетраплегией сила мышц сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления силы мышц разгибателей кисти практически не приходится. Если же к этому времени сила мышц сгибателей предплечья достигает 1–3 баллов, то можно предположить восстановление мышечной силы, осуществляющей разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.
Если мышечная сила разгибающих верхнюю конечность в локтевом суставе к концу 1-го месяца приблизилась к 1–2 баллам, то через год она обычно становится выше 3 баллов.
ПЕРИОДЫ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В течении спинномозговой травмы выделяют следующие периоды, которые характеризуют динамику деструктивных и восстановительных процессов.
Острый период – первые 2–3 суток; характеризуется некротическими нарушениями в спинном мозге, как из-за непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства лимфо– и кровообращения. Клинически это может проявляться синдромом спинального шока; картина полного нарушения проводимости в этот период отмечается как при частичном, так и при полном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда образовавшийся сразу после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток не наступает хотя бы минимальный спад чувствительных и двигательных расстройств, рассчитывать на восстановление потерянных функций не приходится.
Ранняя стадия продолжается последующие 2–3 недели. Она характеризуется морфологически очищением очагов первичного травматического некроза, признаками деструктивных изменений в нервных пучках и нервных волокнах, первыми признаками восстановительных процессов. Клинически ранний период проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. К концу ранней стадии обратимые нарушения в спинном мозге обычно исчезают.
Промежуточный период – продолжается до 3–4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация патологического процесса, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки восстановления нервных волокон.
Клинически в начале этого периода полностью пропадают явления спинального шока и обратимые изменения, проявляется истинный характер повреждения спинного мозга.
Поздний период – начинается после 3–4 месяцев и продолжается достаточно долгое время.
Морфологически характеризуется последней фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися репаративными и деструктивными процессами в нервной ткани. В случаях полного перерыва спинного мозга развивается автоматизация его отделов, расположенных ниже от уровня повреждения. В случаях неполного перерыва спинного мозга отмечается медленное восстановление функций. Необходимо помнить, что регенерации проводниковых и клеточных систем спинного мозга не происходит; лишь корешки конского хвоста иногда способны к восстановлению. Регенерация функций происходит за счет оставшихся клеток и волокон после ликвидации отека и циркуляторных расстройств, устранения парабиотического состояния нервных клеток. Восстановление функции тазовых органов возможно за счет выработки автоматизма их деятельности из-за растормаживания сегментов спинного мозга, расположенных ниже уровня поражения, а также благодаря механизмам компенсации (проведение импульсов от вышележащих отделов через пограничный симпатический ствол). Что касается двигательных функций, то к концу первых 6 месяцев темп их восстановления значительно замедляется.
В некоторых случаях (развитие соединительнотканного рубца в месте поражения, приводящее к компрессии спинного мозга, либо развивающаяся деформация позвоночного столба) может наступить ухудшение функций. Помимо сохраняющегося сдавления спинного мозга или развития спаечного процесса, к усугублению имевшейся неврологической патологии или к образованию новых симптомов может приводить и прогрессирующая миелопатия. Морфологически в основе прогрессирующей миелопатии могут лежать миеломаляция (очаги некроза, глиоза), атрофия спинного мозга (диффузная или локальная), кистозная дегенерация (макро– и микрокисты). Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться: синдромами миелопатии (спастическая параплегия, сиринго-миелитический синдром, нарушения спинального кровообращения, синдром бокового амиотрофического склероза); спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, ухудшением имевшихся проводниковых расстройств; дистрофическим процессом в виде деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом, остеохондроза.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом: инфекционно-воспалительные последствия; нарушения функции тазовых органов; сосудистые и нейротрофические нарушения; ортопедические осложнения. Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.
В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.
К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25–30 % случаев к смерти.
Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.
Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.
Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца.
Со стороны легких более чем у 60 % больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.
Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5 % больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии (диспноэ, боль в груди, кровохарканье); первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.
