ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА
Направленность реабилитационных мероприятий при спинномозговой травме зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер спинномозговой травмы; стабильность повреждения позвоночника; вид, степень и уровень травмирования спинного мозга; период течения спинномозговой травмы; характер осложнений и последствий спинномозговой травмы.
ТИП И ХАРАКТЕР ТРАВМЫ
Среди видов травм спинного мозга различают: изолированную, комбинированную (сочетающуюся с термическим, радиационным или химическим поражением организма) и сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов брюшной полости, грудной клетки, переломами костных структур конечностей и т. д.). При комбинированной и сочетанной травме в восстановлении больных принимают участие не только травматологи и неврологи, но и хирурги, и другие специалисты. По характеру повреждение спинного мозга может быть открытым и закрытым, это зависит от целостности мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. При закрытой спинномозговой травме повреждения спинного мозга и повреждения позвоночника могут не соответствовать между собой по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться повреждениями костных структур позвоночника и его связочного аппарата, а также суставов: к примеру, ушиб позвоночника может быть с тяжелыми неврологическими расстройствами. Повреждение позвоночника, в свою очередь, может быть неосложненным (без нарушения функции корешков и спинного мозга) и осложненным (вместе с повреждением костных структур и связочного аппарата имеется травма спинного мозга и/или его корешков). Травма позвоночника определяет ортопедический компонент восстановительных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а травма спинного мозга – его нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга). Закрытые травмы позвоночника делят на следующие формы: повреждения связочного аппарата (разрыв, растяжение), дисков; перелом тела позвонков (линейный, оскольчатый, компрессионный, компрессионно-оскольчатый); травма заднего полукольца позвонков (дужек, поперечных, суставных или остистых отростков); вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала; многочисленные повреждения позвоночного столба, сочетающиеся друг с другом.
Выделяют также «взрывные» переломы тел позвонков (характеризуются смещением внутрь частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающие переломы тел позвонков (характеризуются повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и попаданием фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска). Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность осуществляется за счет целостности дисков, связочных и костных структур позвоночника.
Повреждения на шейном уровне чаще являются нестабильными, если имеется смещение рядом лежащих замыкательных пластин тел свыше чем на 5 мм или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух рядом лежащих позвонков, превышающий 11° (такая классификация, однако, недопустима для двух первых шейных позвонков, там действуют иные законы стабильности). Для определения нестабильных или стабильных травм в грудном и поясничном отделах на сегодняшний день пользуются теорией «трехопорной структуры позвоночника», которая была предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно ей, позвоночный столб подразделяется на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней относятся передняя часть фиброзных колец дисков, передняя продольная связка, передняя половина тел позвонков вместе с дисками; к средней опорной структуре относятся задняя часть фиброзных колец, задняя продольная связка и задняя половина тел позвонков с дисками. К задней опорной структуре – межостистые, надостистые и желтые связки, дуги позвонков и капсулы суставов. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются как минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Выделяют абсолютную нестабильность (образуется при вывихах позвонков и при переломах тел позвонков с травмой двух суставных отростков) и относительную нестабильность (при травме тела и одного суставного отростка позвонка).
При нестабильной травме из-за нарушения целостности опорных комплексов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается риском сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна.
При нестабильных повреждениях позвоночника возникает необходимость надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предупреждения дальнейшей деформации позвоночного канала.
Травма шейного, верхне– и среднегрудного отделов позвоночника практически всегда сочетается с травмой спинного мозга; повреждения же позвонков в грудо-поясничном и поясничном отделах приводят к неврологическим нарушениям лишь в 35–75 % случаев. Из закрытых травм спинного мозга можно выделить: ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга.
Сотрясение спинного мозга характеризуется легкими проводниковыми и обратимыми сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–8 суток.
Ушиб спинного мозга характеризуется образованием как обратимых, так и необратимых изменений. Клинически ушиб проявляется синдромами полного или частичного нарушения спинномозговой проводимости.
Степень необратимости нарушений определяется по мере устранения явлений спинального шока.
Можно выделить несколько степеней ушиба спинного мозга.
Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом неполного нарушения проводимости, при этом функциональное восстановление почти полное и происходит в течение 1 месяца.
Ушиб средней степени характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с частичным восстановлением функций в течение 3 месяцев.
Ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций или сохранением синдрома полного нарушения спинальной проводимости.
Компрессия спинного мозга, вызываемая обычно фрагментами связок и дисков, костными отломками позвонков, отеком, оболочечной или внутримозговой гематомой, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами полного либо частичного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга остро возникают показания к устранению сдавления хирургическими или консервативными методами.
Открытые повреждения (огнестрельные и неогнестрельные) по признаку неповрежденности твердой мозговой оболочки подразделяют на проникающие (повреждение твердой мозговой оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка цела). Поскольку твердая мозговая оболочка служит преградой, препятствующей проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются большим риском развития инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие повреждения диагностируют либо по наличию ликвора, либо при выполнении хирургического вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
УРОВЕНЬ И СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Степень травмы спинного мозга относится к одним из главных прогностических факторов. Выделяют частичное повреждение спинного мозга и полное, или морфологический перерыв (аксональный либо анатомический).
Дифференциальная диагностика полного и частичного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы часто затруднительна. Неполное нарушение функций всегда говорит о частичном травмировании спинного мозга. Тогда как полное нарушение проводимости в острой стадии может сопровождать как полный перерыв спинного мозга, так и частичное его повреждение; при этом окончательное заключение о степени травмирования можно дать лишь в более поздние сроки, по мере устранения явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде спинномозговой травмы целесообразнее говорить о синдроме полного либо частичного нарушения проводимости спинного мозга.
Синдром неполного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде паралича или пареза мышц, чувствительными и тазовыми расстройствами, на фоне которых имеются признаки, которые свидетельствуют о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня травмы).
