19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек
При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной
недостаточностью, развиваются:
• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины,
мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);
• нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия,
гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);
• гипопротеинемия и диспротеинемия;
• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);
• гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;
• остеопороз и остеомаляция;
• неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);
• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);
• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и
гипернатриемия и в ряде случаев - активация РААС;
• левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;
• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в
механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие
недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и
механической резистентности, а также кровотечения;
• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение
фагоцитарной активности лейкоцитов.
Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной
недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом
гломерулонефрите, различных нефропатиях.
19.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
19.11.1. Нефротический синдром
Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной
протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.
По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром. Причиной
развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие
заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния
малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-
сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Вторичный нефротический синдром возникает при многих заболеваниях, в основном
системного характера, при которых почки поражаются вторично. К числу таких
заболеваний относятся сахарный диабет (диабетическая нефропатия), амилоидоз,
злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекционные процессы в организме, паразитарные заболевания
(токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь и
др.). Кроме этого вторичный нефротический синдром возникает при интоксикациях
(золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.
Этиология нефротического синдрома в значительной степени зависит от возраста.
Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с
минимальными изменениями; у взрослых среди причин развития нефротического
синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во
многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными
заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.
Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная
проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия
может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с
минимальными изменениями повышение клубочковой проницаемости связано с уменьшением
постоянного электрического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением
из нее сиалопротеида, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и отростки подоцитов, лежащих на базальной мембране. При мембранозном гломерулонефрите главную роль играет
потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме
ограничивают прохождение плазменных белков с молекулярной массой более 150 кД.
Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с
повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также
лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и
моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом
обнаружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает
проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит
повышенное поступление белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в
клубочковый фильтрат, и развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г
белка/сутки, в отдельных случаях - до 50 г белка/сутки). Следствием этого является
гипопротеинемия (менее 60 г белка/л),
главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызываемое гипопротеинемией
падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усиленным выходом жидкости из
сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в
свою очередь, вызывает повышение активности РААС и усиление продукции альдостерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в крови. При
проведении ряда клинических и экспериментальных исследований было установлено, что, кроме
описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме способствует
снижение реакции почек на действие предсердного натрийдиуретического пептида,
стимулирующего выведение натрия с мочой. Установлено, что пониженная реакция
нефротической почки на предсердный натрийуретический пептид обусловлена пострецепторным
дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее
при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает
задержку в организме воды, что ведет к развитию отеков (рис. 19-2).
Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением
объема плазмы крови, но происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия
возрастают. Вследствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном русле, а
перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарастанию отеков, т.е. возникает
«порочный круг».
Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии,
способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через
отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как
наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови γ-глобулинов, которые
также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет
повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при
нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови
повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии
ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и
нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный
катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых
субстанций (например, ли-
Рис. 19-2.
Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ - антидиуретический
гормон
попротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих
больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов.
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов
сердечно-сосудистых нарушений.
При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и
экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с
нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu
и Zn), метаболитов витамина D, тареоидньгх и стероидных гормонов. Многие лекарства в
