его телефонные звонки; думает иногда, что пациенту лучше бы умереть, и не оценивает тщательно риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание.
Пациенты могут также вызывать у терапевта и выраженные неадекватные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы терапевта.
Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать пациенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна пациенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
Если терапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных пациентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам.
Амбулаторная терапия пограничных пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга (Кернберг О., 2014). Пациента предупреждают, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит психотерапию и направит его к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент сможет, вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.
Автор подчеркивает, что пациенты с пограничным расстройством личности проецируют не «чистую» агрессию, а связанные с ней примитивные «ненавистные» репрезентации «Я». Проективная идентификация проявляется в переносе как недоверие и страх перед терапевтом. Пациент эмпатически воспринимает спроецированную агрессию и пытается садистически контролировать и подчинять терапевта, что естественным образом вызывает агрессивный контрперенос. При этом у терапевта могут быстро сменяться самоощущения садистически подавляющей матери и ребенка, на которого оказывается невыносимое давление.
Если терапевт позволяет бесконтрольно развиваться негативному переносу, пациент разочаровывается в терапевте и утрачивает способность адекватно воспринимать происходящее. Эти реакции могут привести к разрыву терапевтических отношений.
Млодик И. Ю. (2016) предупреждает терапевта, что он с подачи пациента может переполниться тревогой или виной. Пациент боится сепарироваться и делать самостоятельные шаги по жизни. Ему хочется «на ручки», а его не берут, и он обвиняет «безжалостного» терапевта.
В переломный момент у обоих может наступить кризис веры. В это время остается только разрешить обоим не знать, что будет, сомневаться, ругаться, но оставаться друг с другом, опираясь на прежний опыт. Терапевту в критической фазе терапии могут помочь следующие умения.
• Обращать особое внимание на собственное ощущение от контакта (может помочь отследить контрперенос и использовать его в работе), на то, что между терапевтом и пациентом.
• Помнить о том, что, как бы ни атаковал терапевта пациент, он атакует, по большей части, не его лично, а его профессиональную часть и свою переносную фигуру.
• Быть готовым к тому, что все радикалы пациента рано или поздно включатся в работу, а пока надо продолжать их контейнировать;
• Верить в психику пациента, которая, если уж дошло до этой стадии, ищет возможности интегрироваться, срастись. Верить в процесс, который происходит и делает свое дело, даже если не очень ясно осознается.
• Уметь обходиться с профессиональными ошибками и неточностями, с отыгрыванием пациента действием, которые можно и нужно взять в работу, потому что это важное содержание его прошлого, проявляющееся в настоящем («Вы меня не понимаете!» – «И как вы чувствовали себя, когда вас не понимали?» – «Я чувствовал себя ужасно одиноким и потерянным!» – «Да, это трудно переживать, особенно маленькому ребенку. Может быть, расскажете про ваше одиночество?»).
• Верить в то, что уже многое пройдено вместе, многое удалось сделать, если сейчас терапевт с клиентом находятся в этой точке. Оба уже проделали огромную работу, которую невозможно обесценить, в каких бы чувствах каждый ни находился в данный момент.
Д. С. Рождественский (2021) придает большое значение существующему у пограничного пациента реальному восприятию терапевта, уважению к нему, симпатии и надежде на помощь. Пациент борется со своими примитивными реакциями переноса, используя в основном идеализацию и эротизацию отношений. Задача терапевта – поддержать его в этой борьбе, укрепляя своими интерпретациями способность пациента к восприятию и принятию реальности.
Автор рекомендует давать интерпретации на фоне более или менее стабилизировавшихся отношений и интерпретировать лишь защитные функции примитивных реакций, например: «Вы чувствуете, что я упрекаю вас, потому что ожидаете упреков».
В интерпретацию лучше включать такие слова, как «я думаю» или «мне кажется». Категоричные высказывания могут создать у пограничного пациента впечатление, что терапевт претендует на владение абсолютной истиной и лишает его свободы выбора.
Общие принципы обращения с переносом автор формулирует следующим образом:
• позитивный перенос используется для поддержки альянса;
• интерпретации позитивного переноса касаются только примитивной идеализации, оборотной стороной которой является обесценивание;
• неосознаваемый негативный перенос оценивается для выработки стратегии взаимодействия;
• манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию, прояснению и интерпретации.
Н. Мак-Вильямс (2015) называет следующие основополагающие принципы экспрессивной психоаналитической терапии пограничных пациентов:
• установление безопасных границ и постоянных условий терапии (сеттинг);
• поддержка индивидуации и препятствование регрессии;
• интерпретативные вмешательства в состоянии покоя;
• предположение эмоциональных тенденций, тайно конкурирующих с сознанием пациента;
• интерпретация «примитивных» защит по мере их появления в терапевтических отношениях;
• постоянная работа с контрпереносом;
• получение подсказок от пациента.
Используется техника «переписывания» негативного опыта в воображении (Hackman A. et al., 2011[13]). Последовательность «переписывания» может быть следующей. Пациенту предлагают занять удобное положение, закрыть глаза и в течение минуты наблюдать за своими вдохами и выдохами. Можно добавить образ «безопасного места». Затем пациента просят вызвать в воображении актуальную болезненную ситуацию и связанные с ней негативные переживания. Пациента просят стереть образ болезненной ситуации, но удерживать чувства. При этом пациент получает доступ к болезненному воспоминанию, связанному с переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства).
Кратко исследуют детскую ситуацию («Кто находится рядом с вами?», «Что происходит?»). Удерживают фокус на чувствах и потребностях ребенка. Добавляют в воображаемую ситуацию «помогающую фигуру», реальную или вымышленную, которая проявляет заботу о ребенке и изменяет ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в безопасности, а его потребности удовлетворяются. Устранив опасность, угрожающую ребенку, усиливают его чувства безопасности и привязанности. В заключение переносят эмоциональное разрешение детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента.
Дж. Янг и Дж. Клоско (2019) разработали эффективную схема-терапию пограничных личностей. В ней учитываются:
• ранние неадаптивные схемы (РНС), сформировавшиеся, когда какие-то базовые потребности
