Гипотеза социальной каузации. По мнению сторонников гипотезы, именно социальный статус человека прямо влияет на его соматическое благополучие. Люди с более высоким социоэкономическим статусом имеют лучший доступ к ресурсам заботы о здоровье, включая качественную и своевременную медицинскую помощь, лекарственные препараты и биоактивные добавки, здоровую пищу, полноценный отдых. Чем выше уровень благосостояния человека, тем более он уверен в завтрашнем дне и тем меньше у него уровень стресса. Например, важным предиктором здоровья группы пожилых людей является ее охват пенсионным обеспечением. А.В. Манулик в своем исследовании сравнил коэффициент долголетия среди трех групп людей в возрасте шестидесяти лет: 1) пенсионеры; 2) работающие; 3) не имеющие пенсии, находящиеся на иждивении у родственников. В последней группе коэффициент долголетия был самым низким [63].
Однако в социологических теориях, связывающих социоэкономический статус и здоровье людей, не раскрывается сущность механизмов, которые опосредуют макросоциальное влияние на отдельного индивида или группу. По сути, они основаны на данных корреляционного характера.
В психологии здоровья предпринималась попытка объяснить различия в состоянии здоровья большей распространенностью рискованного поведения в группах людей с низким социально-экономическим статусом по сравнению с другими группами. Однако, как показывают многочисленные исследования, социальное неравенство остается важным предиктором здоровья даже при условии контроля поведенческих переменных. Г. Штайнкамп считает, что социальные условия задают контекст поведению [113]. Л.С. Шилова [111] полагает, что влияние самосохранительного поведения на здоровье будет заметно при прочих равных условиях, т. е. при совпадении социальных, культурных и биологических факторов, действующих на индивидов, которые отбираются для сравнения. Сегодня представители критической психологии здоровья предлагают отказаться от «поведенческого» подхода к объяснению феномена социального градиента. Согласно их мнению, само по себе рискованное поведение может являться прямым следствием социального неравенства и отсутствия нужных ресурсов для того, чтобы делать «выбор в пользу своего здоровья».
Не менее активно для объяснения социального неравенства в сфере здоровья используется теория стресса. Следуя теории стресса, все социальные, экономические и прочие условия, действующие на макроуровне, рассматриваются как потенциальные стрессоры; задачей же психологии является анализ психологических факторов уязвимости или, напротив, психологических характеристик, повышающих способность индивида справляться с трудностями.
Ф. Корниш полагает, что процессуально-деятельностный подход является наиболее пригодным для объяснения влияния социального контекста на здоровье человека. Психолог опирается на теорию деятельности А.Н. Леонтьева и экологическую модель У. Бронфенбреннера. В экологической модели Бронфенбреннера различаются четыре уровня систем:
• микросистема – интерактивное окружение, в котором осуществляется определенная деятельность;
• мезосистема – система связей между микросистемами личности;
• экзосистема – система окружений, в которых индивид не является активным участником, но которые связаны с его микросистемами. Таким образом, это микросистемы конкретных людей;
• макросистема – культурные и идеологические сценарии, определяющие функционирование общества в целом.
Свойства микросистем формируются макросистемными факторами; следовательно, социальное не надстраивается над индивидуальным или биологическим, а присутствует на всех уровнях.
Пытаясь ответить на вопрос о том, каким образом социальные факторы опосредуют повседневное поведение, Ф. Корниш вводит понятие «система активности» (близкое к понятию «деятельность»). Система активности – это коллективная активность по поводу определенного объекта. Для характеристики системы активности необходимо рассмотреть объект, на который она направлена, субъекты активности, ситуацию проявления активности и др. Система активности одновременно и локальна, и социальна. Если социальные, экономические, гендерные отношения определяют состояние здоровья индивида, то, значит, существуют моменты, когда мы можем обнаружить их действие. Социальный контекст не является статичной характеристикой – его можно обнаружить лишь посредством наблюдения за какой-то активностью. В свою очередь любая активность может исследоваться только в определенном социальном окружении. Проведенное Ф. Корниш исследование самосохранительного поведения еще раз подтвердило, что любая активность человека осуществляется в определенном социальном окружении, где он не только является объектом давления со стороны окружающих, но и посредством определенного поведения вступает в диалог с социумом [142].
Таким образом, для понимания характера взаимосвязи социальных факторов и здоровья человека необходимо рассмотреть роль социума в формировании идей профилактики и стимулировании профилактического поведения. Способы заботы о здоровье неразрывно связаны со специфичными для каждой культуры моделью телесности человека и отношением к здоровью.
3.2. Культура и здоровье человека
В отечественной философии и психологии существует давняя традиция рассматривать телесность как социально-психологический феномен по сравнению с телом как объектом физического мира и организмом как совокупностью биологических процессов. Телесность является воплощением психических и социальных качеств человека, необходимым условием его активности, субъективности и социальности.
Российские ученые П.Д. Тищенко, Г.А. Арина и В.В. Николаева предлагают использовать для понимания взаимосвязи психологических, биологических и социальных факторов здоровья культурно-исторический подход. Телесное развитие – это часть процесса социализации. Оно представляет собой процесс формирования более или менее произвольных способов саморегуляции телесных процессов и состояний. Такая регуляция может осуществляться посредством телесных действий, когнитивных операций, изменений мотивационно-потребностной сферы, эмоциональных переживаний. Психосоматический феномен и в норме, и в патологии имеет все характерные особенности высших психических функций: «социальность, опосредствованность, принципиальную возможность произвольного контроля» [5]. Он несет в себе как индивидуальные, так и социальные смыслы. В соответствии с данным подходом в онтогенезе телесности можно выделить несколько этапов.
1. Первоначальные процедуры ухода за телом (кормление, умывание и т. д.) разделены между ребенком и матерью. Мать является «носителем» социальных норм и техник. Параллельно с удовлетворением витальных потребностей ребенка происходит его общение с матерью. Как отмечает М.М. Бахтин [6. С.79], «все первоначальные определения себя и своего тела ребенок получает из уст матери и близких… Это слова, идущие навстречу его темному самоощущению, давая ему форму и название». Ребенок не постигает законы человеческого функционирования непосредственно. Он должен разгадать, обозначить наблюдаемые им проявления телесной жизни другого и своей собственной [28]. Если ранняя коммуникация изначально конфликтна или недостаточна, это неизбежно отражается на степени и характере удовлетворения потребностей ребенка, а значит, и на формировании его телесных функций. Например, если мать уделяет ребенку внимание лишь тогда, когда ему нездоровится или когда он плачет, этот плач станет первой неадекватной формой общения. Состояние болезни будет использоваться им (позже и взрослым) в личных целях.
2. С появлением речи возможности ребенка регулировать и познавать свое тело увеличиваются: он уже способен относиться к себе как бы «со стороны», а точнее «со стороны культуры». Телесные состояния приобретают особый смысл, несводимый ни к биологическому, ни к индивидуально-психологическому. На этом этапе психосоматические заболевания могут возникнуть как следствие нерационального использования вербальных конструкций (неадекватного обозначения телесных состояний с помощью слов) или патогенного мифа болезни, присущего его семье. Так, для пациентов с соматизированным расстройством характерным является наличие базовых, приобретенных в детстве убеждений типа «мир – опасное место, я уязвим», «только болезнь может служить поводом для уклонения от обязанностей», «я должен полностью контролировать свое тело» и т. д. [221].
3. Овладев своим телом, человек может использовать его в собственных целях как инструмент для решения психологических и социальных проблем, что объясняет феномен «бегства в болезнь», ипохондрические и соматоформные расстройства.
