• недостаточная подготовленность психологов к решению практических задач [17; 175].
Психолог Р. Бунтон полагает, что ответственный человек (по крайней мере так, как он описывается в психологии здоровья) – это «дешевый» для государства гражданин. Согласно его мнению, современные проекты в сфере общественного здоровья, разрабатываемые и поддерживаемые под эгидой ВОЗ, способствуют созданию «хомо экономикуса», чье рискованное поведение рассматривается по аналогии с рисками на финансовых рынках [135]. К этой критике присоединяются и социологи. Социолог А. Петерсен пишет, что, поскольку выбор поведения всегда опосредован политико-экономическими и социальными факторами, попытки принуждать людей к определенному стилю жизни являются репрессивными. Однако этого требуют новые техники социального администрирования: для субъекта создается определенная сфера свободы, внутри которой он может развить регулируемую автономию посредством самозаботы, самоулучшения и самоисследования [208; 209].
Обратим внимание на то, что сфера интересов критической психологии здоровья не вполне соответствует традиционному пониманию предмета психологии. В публикациях на эту тему редко используются ключевые для психологической науки термины, такие, как «психика», «поведение», «сознание», «самочувствие» или «отношение к здоровью». С точки зрения данного подхода главной детерминантой здоровья является власть как средство достижения социального благополучия [204].
Термин «власть», как правило, используется сторонниками критической психологии здоровья в широком смысле. Например, Дж. Огден [204] анализирует биопсихосоциальную модель, используя понятия, связанные с борьбой и господством: «реальный вызов биомедицинскому дискурсу», «границы души и тела на самом деле не нарушены», «приоритет биомедицинской модели», «право на существование» и др. Следуя этой логике, критическая психология здоровья должна положить конец господству медицины и биомедицинским моделям. Биологические факторы не должны более рассматриваться как главнейшие в развитии болезней [205].
«Узкое» понимание власти в критической психологии подразумевает власть над качеством физического окружения, возможность определять приоритеты и политику здравоохранения, получать информацию о здоровье, а также власть СМИ, которая проявляется в их способности формировать новые концепции здоровья и пропагандировать практики здорового поведения. Согласно И. и О. Приллелтенски, ценность здоровья заключается не в здоровье самом по себе, а в связанном с ним чувстве общего благополучия, удовлетворенности жизнью и социальной значимости [205].
М. Кросли [147] анализирует борьбу за право контролировать собственное тело и поведение, которая разворачивается между индивидом и обществом в лице представителей системы здравоохранения. В современной культуре, считает автор, здоровье и здоровое поведение связаны с понятиями нравственности и добродетели. Однако стоит задуматься, все ли хотят, чтобы их считали «хорошими» и «послушными»? Рискованное поведение можно рассматривать как бунт против доминирующих социальных и культурных ценностей.
Сопротивление биополитике обусловлено индивидуально-личностными, ситуационными и социокультурными факторами, пишет Э. Дауд [149]. Если пропаганда здорового образа жизни воспринимается как попытка узурпирования власти, это будет повышать мотивацию к рискованному поведению. В исследованиях было показано, что мужчины обладают большей склонностью сопротивляться профилактическим мероприятиям, однако такая модель поведения активизируется лишь в особых ситуациях. Исходя из полученных результатов, М. Кросли делает следующие выводы:
• необходимо перестать рассматривать как должное полезность всех медицинских интервенций и ограничить доминирование медицинского дискурса;
• рискованное поведение является психологически понятным ответом на определенные воздействия;
• никто не может обладать монополией на моральные суждения [146].
Критическая психология здоровья представляет собой обширную область исследований, которые проводятся с опорой на качественную методологию: дискурсный и нарративный анализ, кейс-методы и др. [147].
Еще одним вариантом классификации различных направлений в психологии здоровья является разделение их по критерию целевой группы исследования или воздействия. В соответствии с этим можно выделить психологию индивидуального и психологию общественного здоровья. Значительная часть отечественных публикаций посвящена проблемам сохранения индивидуального здоровья. В них активно используются положения современной валеологии, психофизиологии, психотерапии. Психология индивидуального здоровья изучает психологические факторы и разрабатывает психологические методы, которые могут содействовать здоровью индивида за счет его собственной активности. В свою очередь психология общественного здоровья исследует психологические факторы здоровья, действующие на групповом уровне.
Таким образом, основными критериями для дифференциации направлений в психологии здоровья являются целевые группы и отношение к биомедицинской модели. Схематически основания для классификации представлены на рис. 2.1. В каждом из квадрантов приводится соответствующая тематика исследований.
Рис. 2.1. Основные направления исследований в психологии здоровья
Методологические принципы психологических исследований общественного здоровья могут быть сформулированы следующим образом.
1. Общественное здоровье – это социальный феномен, требующий специфических методов исследования и специфических мероприятий. Прежде всего необходимо перейти от анализа индивидуального поведения к исследованию психологических механизмов, которые способствуют формированию географических, социоэкономических, гендерных, возрастных и этнических различий в состоянии здоровья, а значит, более активно проводить популяционные исследования и использовать достижения эпидемиологии. При этом для психологии общественного здоровья могут быть полезными не только медицинские данные. Как пишет У. Флик, полезно развивать эпидемиологию репрезентаций, ресурсов и рисков, т. е. изучать на популяционном уровне психосоциальные феномены, имеющие отношение к здоровью [156]. Дж. Вардл и А. Стептоу полагают, что исследования общественного здоровья по своему дизайну и целям должны быть сходными с социологическими и эпидемиологическими проектами. В частности, речь идет о соблюдении требований репрезентативности выборки, о мощности статистических критериев, о значимости слабых статистических эффектов на уровне популяции, о различных подходах к определению эффективности психологических интервенций и др. Например, как оценивать успешность воздействия, если после ежегодной диспансеризации 3 % обратившихся к врачу курильщиков решили отказаться от употребления табака? Психологи привыкли рассматривать такого рода эффекты как незначимые, однако если из 15 млн британских курильщиков 11 млн проходят ежегодные обследования, то реальное количество бросивших курить составит 330 000 человек – количество, которое разумный специалист в области здравоохранения не должен игнорировать [240]. Дж. Такер и другие исследователи указывают на существенное различие клинико-психологических интервенций и интервенций в сфере общественного здоровья. Прежде всего клинико-психологические интервенции предполагают серьезное, требующее длительного времени и значительных затрат воздействие на одного человека или на маленькую группу людей, в то время как в психологии общественного здоровья речь идет в основном о небольших и относительно малозатратных (в пересчете на одного человека) интервенциях. Также эти интервенции требуют меньшего персонального контакта и к их практической полезности должны предъявляться более строгие требования [240].
2. Здоровье, как и болезнь, должно рассматриваться в социальном контексте. Необходимо изучать модели поведения, знания и ценности в сфере здоровья, характерные для определенного общества.
3. Общественное здоровье является продуктом исторического развития, поэтому характерные для данной области проблемы невозможно эффективно решать без учета того, как они формировались в определенной культуре и в определенную эпоху. Провозглашаемые в борьбе с болезнями приоритеты, модели профилактики, социальные репрезентации, поведение и отношение к здоровью необходимо рассматривать как специфичные для того или иного временного периода явления, содержание и характеристики которых отражают ценности и притязания на власть определенных социальных групп, особенности политической системы. В связи с этим такой исторический анализ должен быть направлен на изучение исторических процессов и закономерностей, определивших современные проблемы общественного здоровья [133].
