Во время работы над этим докладом мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундеры, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимской премией в области литературы в 1985 г. он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (Kundera, 1986). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит заключением к докладу. Подобно тому как форма успешного романа привносит свой смысл и оказывает свое влияние помимо слов автора, а «мудрость» романа заключается в том, чтобы автор уважал и следовал за желаниями персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым и более терапевтичным, чем просто приложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что сеттинг, помимо других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свой собственный дух и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта – в том, чтобы уважать, защищать сеттинг и управлять изменениями в нем по мере продвижения терапии. Результатом этой работы, подобно созреванию урожая у фермера или созданию персонажей писателем, становится появление функций сверх тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом управляют правильно, у пациента вновь запускаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает за тем как разворачивается лечение. В ходе этого он также растет и развивается, и это является одним из дозволенных вознаграждений нашей работы. Мы не побуждаем пациента меняться к лучшему, скорее, мы запускаем и поддерживаем этот процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.
Конфиденциальность и психоаналитическое отношение
Отношения между врачом и пациентом основывались на признании конфиденциальности со времен Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»[3]. Всегда оставалось в силе первейшее обязательство целителя – перед пациентом, и затем, логически, перед всем, что с пациентом связано, – ответственное отношение к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип primum non nocere – «прежде всего, не навреди». Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему порой так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным рассмотреть этот вопрос сейчас – как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных коллег, но по каким-то причинам не исследовавших в деталях теоретический базис данного аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности и потребовало от врачующих тело и душу основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.
Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, а займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратиться в большей мере к нашим аналитическим Эго, нежели к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики, но и то, что мудрость решения включить ее в базовые правила лечения основывается на том, что она является непреложным фактором надлежащей техники.
Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений пациента регламентирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи важными в любых занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующего: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает неудача, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя отношения между врачом и пациентом вполне могут пошатнуться). В психоанализе же подобные утечки, попирая нечто неотъемлемое и необходимое в аналитическом процессе, наносят реальный удар по лечению как таковому. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Как сформулировал Джонатан Лир, длительный опыт работы в области психоанализа показывает, что «конфиденциальность – не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса» (Lear, 2003).
Прежде чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле соотносится не столько с идеей «тайны», закрытой части данных, сколько с межличностным взаимодействием в форме доверия, «поверения тайны». Конфиденциальность ближе к сопричастности, соучастию в отношениях (relational sharing), чем к идее закрытой коммуникации (Furlong, 2003). В этом смысле ее функция скорее описывается глаголом, нежели существительным. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или же не учитывает того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая «санкция» на раскрытие информации скорее всего обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости или желание угодить аналитику, уступая его просьбам) и т. д. Но, думаю, лучше оставить эти нерешенные вопросы для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем в рамках работы нашего института изучить данную тему более подробно. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, ниже я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.
Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают в недрах клинической ситуации в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние – это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые условиями публикации и обучения и т. д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки и тем самым – возможности лечения. Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационным помещением, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных черт этой границы; она расширяет аналитическую рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом аналитического отношения.
Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет развития психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить роль, которую отводили ей первые аналитики. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины из тех его 43 пациентов, о которых мы знаем (Lynn, 1988). Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов или при упоминаниях в беседе с другими пациентами, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить то множество исключений, о которых мы знаем – в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: «Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма и контрпереноса… но также как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, что именно необходимо его пациентам, а с другой – решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа» (Kris, 1994). Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.
