нарастает; при тонической активности генератора и ПАС боль постоянная.
Таблица 21-1. Уровни и образования измененной системы болевой чувствительности, составляющие основной ствол патологической алгической системы
Сенситизированные ноцицепторы, очаги эктопического возбуждения
Периферические
(поврежденные и регенерирующие нервы, демиелинизированные
отделы
участки нервов, неврома); группы гиперактивированных нейронов
спинальных ганглиев
Агрегаты гиперактивных нейронов (генераторы) в афферентных
Спинальный
ноцицептивных реле - в дорсальных рогах спинального мозга и в
уровень
ядрах спинального тракта тройничного нерва (каудальное ядро)
Супраспинальный Ядра ретикулярной формации ствола, ядра таламуса, сенсомоторная и
уровень
орбитофронтальная кора, эмоциогенные структуры
21.9.5. Антиноцицептивная система
Ноцицептивная система имеет свой функциональный антипод - антиноцицептивную
систему, которая контролирует деятельность структур ноцицептивной системы.
Антиноцицептивная система состоит из разнообразных нервных образований,
относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного
входа в спинном мозгу и кончая корой головного мозга. Каждое релейное переключение в
ноцицептивной системе имеет свой аппарат контроля за активностью составляющих его
ноцицептивных нейронов. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы составляют
общую систему болевой
чувствительности, определяющую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее
восприятия и реакцию на нее.
Антиноцицептивная система играет существенную роль в механизмах предупреждения и
ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных
раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной стимуляции и
интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не
приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности
антиноцицептивной системы ноцицептивные раздражения даже небольшой
интенсивности вызывают чрезмерную боль. Такой эффект имеет место, например, при
врожденной или приобретенной недостаточности антиноцицептивных механизмов
спинного мозга, в частности при недостаточности «воротного контроля», при нарушениях
проведения возбуждения по толстым волокнам, активирующим этот контроль, при
травмах, инфекционных поражениях ЦНС и пр.
В случаях недостаточности антиноцицептивной системы необходима ее дополнительная и
специальная активация. Последняя осуществляется различными способами. Эффективна прямая
электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подавление даже
тяжелой патологической боли (рис. 21-10). Многие анальгетики, в частности опиоидные, оказывают свой эффект не только путем прямого подавляющего воздействия на ноцицептивные
нейроны и блокады синаптической передачи возбуждения, но и через активацию структур
антиноцицептивной системы. Через активацию антиноцицептивной системы действуют и
немедикаментозные средства подавления боли (например, акупунктура). Электростимуляция
толстых волокон, активирующая «воротный контроль» и другие механизмы антиноцицептивной
системы, используется в клинике для подавления многих видов болей, особенно
периферического происхождения.
Вместе с тем гиперактивация антиноцицептивной системы может обусловить
неадекватную гипоалгезию и даже глубокое подавление болевой чувствительности. Такие
эффекты возникают при формировании генератора в структурах антиноцицептивной
системы. Истерические выпадения болевой чувствительности, аналгезия, возникающая
при тяжелом стрессе и некоторых психозах, связаны также с усиленной активностью
антиноцицептивной системы.
Рис. 21-10.
Подавление болевого синдрома спинального происхождения, вызванного генератором в
дорсальных рогах люмбальных сегментов спинного мозга, при электростимуляции
дорсального ядра шва продолговатого мозга: А - приступы боли, проявляющиеся в виде
взвизгиваний (фонограмма 1), двигательных реакций (актограмма 2); перемещения с
места на место, усиления вылизывания и кусания в зоне проекции боли; Б - исчезновение
приступа боли во время электростимуляции дорсального ядра шва (отмечено
горизонтальной чертой)
21.9.6. Нейрохимические механизмы боли
Функциональные нейрофизиологические механизмы деятельности системы болевой
чувствительности реализуются нейрохимическими процессами на различных уровнях
ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных
биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и
др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицептивных нейронах
играет субстанция Р. Ее рассматривают как медиатор боли. Капсаицин (вещество, содержащееся в
красном перце) вызывает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в
область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с действием капсаицина может быть
связан обезболивающий эффект перцового пластыря. В вышележащих уровнях ноцицептивной
системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в
основном теми нейромедиаторами, которые присущи нейронам этих уровней. В процессах
проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие
различные нейропептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов.
Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются
эндогенными нейропептидами и классическими нейромедиаторами. Аналгезия
вызывается, как правило, сочетанным или последовательным действием нескольких
передатчиков.
Эффективными эндогенными анальгетиками являются опиоидные нейропептиды
(энкефалины, эндорфин). Они угнетающе действуют на передаточные нейроны и
активирующе - на нейроны антиноцицептивной системы, стимулируют систему
диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность
нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стимуляцию и
участвующих в формировании болевого ощущения. Их эффекты реализуются также через
действие серотонина, норадреналина и других нейромедиаторов. Аналгезию вызывают
также и другие нейропептиды (нейротензин, холецистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрессин и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже
патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на
дорзальное ядро шва.
Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении анальгетических
эффектов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является
медиатором антиноцицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из
частей серотонинергической системы принимает участие в деятельности ноцицептивной
системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности.
Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, он
подавляет активность ноцицептив-
ных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройничного нерва. Кроме того, норадреналин
подавляет болевые механизмы и на супраспинальном уровне. Его аналгезирующее действие
связано с активацией α-адренорецепторов, а также с вовлечением серотонинергической системы.
Поэтому активатор центральных α-адренорецепторов клофелин вызывает выраженный
анальгетический эффект.
ГАМК принимает участие в подавлении активности ноцицептивных нейронов и боли на
спинальном уровне. Нарушение ГАМКергических тормозных процессов (например, путем
воздействия на задние рога столбнячного токсина, пенициллина и др.) вызывает
образование в них генератора и тяжелый болевой синдром спинального происхождения. В
среднем и продолговатом мозгу ГАМК может тормозить нейроны антиноцицептивных
структур и ослаблять механизмы обезболивания на этом уровне.
21.9.7. Принципы лечения патологической боли
Основной принцип лечения патологической боли состоит в подавлении
гиперактивности ноцицептивных нейронов и образуемых ими генераторов и в ликвидации
патологической алгической системы, лежащей в основе болевого синдрома.
Эта цель достигается сочетанием двух воздействий: 1) влиянием на неспецифические, стандартные базисные процессы гиперактивации нейронов, образования и деятельности
