Таблица 7
Морфологические типы волчаночного гломерулонефрита (классификация ВОЗ)
Развитие волчаночного нефрита является плохим прогностическим признаком заболевания. Так 5-летняя выживаемость при поражении почек составляет 85 %, а 10-летняя – 65 % пациентов.
Поражение центральной нервной системы. Примерно в 50 % случаев заболевание может сопровождаться нейропсихическими нарушениями, которые включают как острые, так и хронические расстройства и характеризуются общемозговой и очаговой симптоматикой. Нарушения ЦНС при СКВ настолько разнообразны, что охватывают едва ли не полный спектр неврологических расстройств. Между тем жалобы на постоянные головные боли, приступы мигрени, нарушение сна, астению, прогрессирующее снижение памяти, психоэмоциональную неустойчивость, с которыми часто приходится сталкиваться врачу в практической деятельности, не расцениваются им как проявление СКВ. В некоторых случаях начало заболевания может проявляться типичными эпилептическими припадками с потерей сознания, прикусыванием языка и судорогами. Судорожные приступы осложняют течение СКВ примерно в 25 % случаев. Генерализованные расстройства ЦНС проявляются органическими мозговыми синдромами, психозами (в том числе шизофреноподобными нарушениями) и мозговой комой. Следует иметь в виду, что летальность при этих осложнениях СКВ сравнима с таковой при поражении почек.
Для СКВ характерна мигрень. Приступы головных болей разнообразны по выраженности, продолжительности и частоте возникновения.
Гематологические изменения. Анемия хронического воспаления – наиболее часто встречающееся гематологическое осложнение при обострении СКВ. Генез анемического синдрома при СКВ сложный. Во-первых, нарушается продукция эритроцитов в костном мозге вследствие системного воспалительного процесса. Во-вторых, снижается выработка эритропоэтина в почках. Также необходимо учитывать миелосупрессивный эффект, вызываемый применением цитостатических препаратов. Гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса и ретикулоцитозом является характерным проявлением СКВ, но диагностируется примерно в 10 % случаев.
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура является одним из проявлений СКВ и может наблюдаться на любой стадии заболевания. Тромбоцитопения также может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома.
Лейкопения с лимфопенией – один их лабораторных признаков СКВ, причем если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений невелик.
У больных СКВ выявляются нарушения костномозгового кроветворения, проявляющиеся снижением содержания полихроматофильных нормоцитов и увеличением содержания моноцитов и плазматических клеток в миелограмме.
Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС). Этот синдром определяется предрасположенностью к тромботическим осложнениям и наличием антител против отрицательно заряженных фосфолипидов, таких как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела (АКЛ). Антитела к фосфолипидам (АФЛ) при СКВ обнаруживаются примерно у каждого второго пациента. Наиболее часто антифосфолипидный синдром наблюдается у пациентов с высоким титром IgG антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта. Однако титр антител может значительно колебаться на протяжении болезни. Клиническими проявлениями АФС являются повторные артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и самопроизвольные выкидыши. Наличие хотя бы одного доказанного эпизода артериального или венозного тромбоза требует назначения непрямых антикоагулянтов.
Таким образом, клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Чтобы заподозрить начало развития такого серьезного заболевания, как СКВ, от врача требуются достаточные знания в области ревматологии.
2.4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Диагностика СКВ. Лабораторная диагностика. Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стало обнаружение LE-клеток, которые образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конечном итоге LE-клетки обнаруживаются более чем у 90 % больных при неоднократном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Он может быть позитивным у 20 % больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.
Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител (АНА) более специфичен для СКВ, чем LE-тест, и является наилучшим диагностическим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Однако их обнаружение АНА не свидетельствует о наличии только СКВ, поскольку этот тест бывает положительным при других ревматических заболеваниях, заболеваниях печени, хронических инфекциях (лепра, малярия) и даже у здоровых людей. Пациенты с высокой активностью заболевания имеют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен считаться 1: 40 и более. Если антинуклеарные антитела не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутствуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ. Для диагностики СКВ следует определять другие ядерные антитела (табл. 8).
Таблица 8
Частота обнаружения серологических маркеров СКВ (Klippel J. H., 1998)
Определение комплемента является важным не столько для диагностики СКВ, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры С3 и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА. Низкие значения С3 и С4 свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.
Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование специфических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (прямая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемолиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).
Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ. Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный антикоагулянт.
Инструментальные методы исследования. Из данных методов обследования следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. Компьютерная томография легких может быть полезной для идентификации инфекционных осложнений. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным методом диагностики асептических некрозов костей.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые при СКВ могут быть незначительно увеличены в размерах. При эхокардиографии возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита. Эхокардиография незаменима для диагностики вальвулита.
На электрокардиограмме (ЭКГ) могут обнаруживаться изменения, характерные для перикардита. ЭКГ может потребоваться для исключения/подтверждения инфаркта миокарда у пациентов СКВ, предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, особенно в тех случаях, когда имеются факторы риска атеросклероза или тромобозов.
При обследовании пациентов с предполагаемым нейролюпусом следует использовать электроэнцефалографию. Несмотря на то что обнаруживаемые патологии являются неспецифичными, в 75 % случаев выявляются определенные изменения при острых диффузных церебральных дисфункциях. Целесообразно проводить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию, которая является более предпочтительной, для выявления очаговых изменений.
В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий пораженных органов и тканей. Информативность морфологического исследования крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефробиопсия. Морфологическая диагностика волчаночного гломерулонефрита необходима для выбора тактики ведения больного, а также позволяет оценить долгосрочный прогноз заболевания. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления васкулита.
